La terapia craniosacrale funziona? (di Paul Ingraham, MT, Vancouver, Canada)

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Presentazione e note su Paul Ingraham

 

LA TERAPIA CRANIOSACRALE FUNZIONA?

I terapisti craniosacrali fanno grandi promesse, ma tuttavia i loro metodi non hanno mai superato un test scientifico serio di efficacia o plausibilità.

Nessuno può negare che la terapia craniosacrale sia rilassante.

Ma lo è anche un sonnellino, e un sonnellino costa meno.

di PAUL INGRAHAM

Traduzione a cura di Gianantonio Spagnolin – Dottore in Fisioterapia
Unità Spinale di Sondalo (SO) – Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) della Valtellina e dell’Alto Lario

 

Titolo originale e link: Does Craniosacral Therapy Work?

Aggiornato il 14 aprile 2016 (prima stesura nel 2008) da Paul Ingraham, Vancouver, Canada

 

La terapia craniosacrale1 (TCS) è una tecnica che si attua tenendo fra le mani delicatamente il cranio e il sacro e compiendo su essi movimenti appena percettibili. L’azione manuale della TCS è così delicata e leggera, da essere il miglior esempio delle cosiddette “terapie dolci”, che affermano di conseguire grandi benefici con interventi non aggressivi e sicuri. I terapisti craniosacrali credono che le lievi manipolazione della TCS agiscano sul liquido cerebrospinale (il fluido che circonda encefalo e midollo spinale, con funzioni protettive e legate alla perfusione, chiamato anche liquor), influenzandone pressione e dinamica circolatoria.

Il fondatore della moderna TCS, John Upledger, un osteopata2, è una delle personalità più note della medicina complementare e alternativa. Ha basato le sue teorie su concezioni risalenti a molto tempo addietro3. Upledger dice che la TCS “lavora con i ritmi unici e naturali dei nostri diversi sistemi corporei per individuare e correggere i problemi originari”.

 

La terapia craniosacrale agisce come pubblicizzato?

Motivi di scetticismo su molti aspetti della TCS non sono mai mancati (trovate un’eccellente bibliografia su EBM-First.com). Anch’io ho dei dubbi in proposito. Mi sa che sono uno scettico.

  1. Ci sono evidenze scientifiche buone e recenti che mostrano come l’affermazione alla base della TCS sia falsa: la ricerca ha (una volta ancora) rivelato che i terapisti craniosacrali in realtà non possono muovere le ossa craniche quanto basta per influire sulla circolazione liquorale4. È certo che il liquor circola, ma sappiamo che la sua circolazione è determinata quasi completamente dalla respirazione5, e non da movimenti cranici.
  2. C’è anche un problema logico: le ossa del cranio non si muovono per attenuare un pericoloso edema cerebrale, quindi è improbabile che si muovano fra le delicate mani del terapista6.
  3. Studi sia recenti che di qualche anno fa, mettono in luce come le diagnosi di diversi terapisti craniosacrali su uno stesso paziente siano in disaccordo l’una con l’altra7,8. Vale a dire che quando si tratta di valutare un paziente, i terapisti craniosacrali pervengono a conclusioni fra esse incompatibili.
  4. Qualunque effetto la TCS abbia, deve essere un effetto complesso e tenue, visto che non può essere misurato. Effetti tenui esistono certamente in molte terapie, e il fatto che non siano misurabili non significa che non ci siano. Tuttavia, sembra improbabile che qualsiasi terapista sia abbastanza esperto e preparato da ottenere, in modo affidabile, un effetto terapeutico facendo leva su un fenomeno così tenue da non poter essere misurato. Non c’è veramente nemmeno uno studio di buona qualità, che dimostri effetti della TCS sul circolo liquorale o sul benessere del pazienti. Quello che si avvicina di più è probabilmente uno studio del 2015 che compara l’effetto sul dolore cervicale di TCS e massaggio di sfioramento: ha asserito di trovare un leggero beneficio, ma era alquanto lacunoso e probabilmente è giunto a conclusioni sbagliate9.

 

Perlomeno è rilassante!

Ho fatto esperienza della TCS come paziente, e posso testimoniare che è davvero molto distensivo e confortevole abbandonare la testa fra le mani di un terapista craniosacrale intenzionato a farti sentire profondamente rilassato. Ricevere TCS è una delle esperienze più riposanti che io abbia mai avuto su un lettino da massaggio. Ciò detto, va aggiunto che queste esperienze non erano molto diverse da qualsiasi altro massaggio rilassante o anche da un buon sonnellino. Mi rilasso altrettanto bene sulla mia poltrona col mio gatto in grembo.

Rimanendo agli aspetti positivi, non dubito affatto che ci siano molti grandi benefici emozionali e psicologici legati al tocco terapeutico coinvolto. E sono anche contento di ammettere che ci siano degli “interessanti” effetti neurologici, alcuni dei quali possono anche essere terapeutici – e che con ogni probabilità non sono dannosi. Dopotutto, è una terapia dolce.

Però, nonostante la mia esperienza professionale, nemmeno mi sogno di poter “micro-maneggiare” questi tenui e “interessanti” effetti neurologici … posto che esistano davvero. È semplicemente una questione di umiltà. Chiunque abbia studiato la fisiologia del sistema nervoso deve ammettere che esiste una profonda ignoranza nel campo. Nessuno sa bene come lavora in realtà, ci sono ancora troppe aree bianche sulla mappa.

Eppure, i terapisti craniosacrali proclamano di “sapere” cosa succede abbastanza bene, da produrre in modo affidabile un effetto terapeutico. Credono di avere quel potere … e ci credono abbastanza da farsi pagare dai loro pazienti.

 

Cosa ne pensano gli altri osteopati?

Perfino Complementary Therapies in Medicine, una rivista molto più benevola verso le terapie alternative rispetto alle riviste scientifiche tradizionali, ha pubblicato nel 1999 una rassegna delle ricerche disponibili e ha trovato “prove insufficienti per sostenere la terapia craniosacrale”10. Non vi aspettereste che una tale rivista dica l’esatto contrario?

Da allora non è apparsa alcuna ricerca a sostegno della TCS.

Nel 2006, la TCS è stata fortemente messa in discussione su un’altra rivista che potremmo aspettarci “amica” delle terapie alternative: Chiropractic & Manual Therapies11. Il dr. Steve Hartman, professore di anatomia in un college di medicina osteopatica, scrive su questo argomento con autorevolezza ben maggiore della mia:

“La TCS non ha un meccanismo biologico plausibile, manca di affidabilità diagnostica, e lascia poca speranza che un giorno si possa dimostrarne un qualsiasi effetto clinico diretto. Eppure, nonostante le ricerche abbiano fornito risultati quasi uniformemente negativi, i metodi “craniali” rimangono diffusi fra molti operatori e pazienti.

Fino a che gli studi non dimostreranno che queste tecniche producono effetti clinici diretti e positivi, dovrebbero essere bandite da tutti i piani di studi accademici, le assicurazioni non dovrebbero più pagarle, e i pazienti dovrebbero investire il loro tempo, denaro e speranza di salute altrove.

Come scienziato in questa era di pratica basata sull’evidenza, sono deluso dei rapporti con i sostenitori delle terapie “craniali”. Come gruppo, non portano alcuna prova di peso a sostegno delle loro terapie”.

Hartman, “Cranial osteopathy: its fate seems clear,” Chiropractic & Manual Therapies, 2006

 

I pazienti dovrebbero affidarsi alla terapia craniosacrale?

Le terapie di efficacia non provata non devono mai essere proposte ai pazienti senza dichiararne la mancanza di effetti accertati: non è etico12.

Provo a immaginare come dovrebbe comportarsi un terapista che propone TCS, ma limita rigorosamente la sue predizioni terapeutiche ed è palesemente umile. Il terapista potrebbe integrare la TCS presentandola come una componente del trattamento basato su leggere manipolazioni, sperando – ma non credendo convintamente – che possa avere altri tenui benefici. Questo andrebbe detto chiaro al paziente.

Questo sarebbe un uso responsabile della TCS: presentata con buon senso, offerta come un semplice componente della terapia, non come il pezzo forte.

Quanti terapisti craniosacrali si comportano effettivamente così? A quanto ne so, pochissimi. È molto più frequente che chi pratica la TCS sia un “credente” ideologicamente convinto nella bontà della tecnica, ignaro della forte evidenza scientifica che la sconfessa … e a cui questo non interessa. Se un terapista propone la TCS senza riconoscere che la sua efficacia è dubbia, meglio rivolgersi altrove.

 

Paul Ingraham

Sono un divulgatore scientifico, ex massoterapista, ed aiuto redattore di ScienceBasedMedicine.org. Ho avuto la mia spettanza di lesioni e dolori in qualità di podista e giocatore di ultimate. Vivo con mia moglie nel centro di Vancouver, Canada. Potete vedere la mia biografia completa e i miei titoli e il mio blog  Writerly. Potete incontrarmi su Facebook e Google, ma soprattutto Twitter.

 

Lettura consigliata

Fibromyalgia Meets Craniosacral Therapy,” una pagina web su FMperplex.com. È una storia dettagliata della TCS, mirata a come propone di trattare la fibromialgia.

Chi lo desidera può inviare commenti, considerazioni, repliche a: info@riabilitazioneinfo.it

 

Note

1 Alcuni scrivono “cranio sacrale”, ma credo corretto usare l’aggettivo composto “craniosacrale”. Fra parentesi, usare questo termine è ottimo marketing: la terminologia anatomica conferisce un’aura di scientificità che “fa vendere”. Ma al di fuori di questa metodica di trattamento, non c’è alcuna ragione di unire i termini “craniale” e “sacrale”: non hanno altri legami in biologia e medicina. Non esiste alcun “sistema craniosacrale” se non nelle idee dei terapisti craniosacrali.

2 L’osteopatia è una strana professione ibrida, una specie di incrocio fra la medicina, la chiropratica e la fisioterapia. In generale si è modernizzata ed è divenuta parte della medicina scientifica (si riferisce al Canada, non so se lo stesso sia vero nel nostro Paese – n.d.t.). Tuttavia ci sono eccezioni notevoli, come la metodica del dr. Upledger, che difendono credenze messe in discussione da altri osteopati.

3 La TCS è rintracciabile già in Emanuel Swedenbourg, filosofo e scienziato del 18° secolo, che aveva conoscenze molto avanzate per quei tempi, ma che naturalmente commise molti errori: siamo ai primordi della scienza medica. In particolare, conosceva il fenomeno della pulsazione cerebrale. Molto dopo, l’osteopata americano William Sutherland (1873-1954) sviluppò le conoscenze su questo fenomeno e propose molte delle caratteristiche specifiche della moderna TCS, in particolare la nozione che la dura madre è ancorata sia al cranio che al sacro e può trasmettere le forze fra l’uno e l’altro: da qui il termine “craniosacrale”. Il contributo originale di Upledger consistette in un affinamento: diversamente da Sutherland, suggerì che la pressione del liquido cerebrospinale fluttua in un ciclo di produzione e assorbimento.

4 Downey PA, Barbano T, Kapur-Wadhwa R, et alCraniosacral therapy: the effects of cranial manipulation on intracranial pressure and cranial bone movement. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Nov;36(11):845–53.PubMed #17154138.

È uno studio sull’effetto della TCS sui crani e la circolazione liquorale nei conigli. I ricercatori trovarono che “forze di bassa intensità, simili a quelle usate in clinica quando si applica una tecnica di sollevamento craniosacrale frontale, non provocavano alcun cambiamento significativo del movimento della sutura coronale o della pressione intracranica nei conigli.”

Se non si riesce a muovere le ossa del cranio nei conigli o a cambiare la loro pressione intracranica, è sensato assumere che probabilmente non si riesce nemmeno negli uomini – e se questo meccanismo non funziona bene la TCS non ha alcuna base. I ricercatori conclusero: “questi risultati suggeriscono che bisognerebbe esplorare una diversa base biologica per la TCS.” Ma, naturalmente, “una diversa base biologica” per la TCS non è stata mai proposta – né tantomeno indagata.

5 Dreha-Kulaczewski S, Joseph AA, Merboldt KD, et alInspiration is the major regulator of human CSF flow. J Neurosci. 2015 Feb;35(6):2485–91.PubMed #25673843.

Non c’è mai stata alcuna controversia significativa intorno al fatto che esista una circolazione liquorale; le controversie riguardano se sia o meno palpabile, se possa essere manipolata e se vi sia un effetto benefico nel farlo. Questo è uno studio condotto con la RM su come il liquor circola, e conclude che viene spinto in circolo (letteralmente “pompato”) ogni volta che inspiriamo: “Il presente studio identifica con certezza nell’inspirazione la più importante forza propulsiva del liquor nell’uomo”.

Ciò spinge chiaramente a pensare che il ritmo che i terapisti craniosacrali affermano di percepire sia esattamente in sincronia con la respirazione. Non c’è niente di esotico! Questo è solo uno studio, non è necessariamente l’ultima parola sul meccanismo della circolazione liquorale; ma suggerisce fortemente che sia un fenomeno da spiegare, che sia palesemente determinata dalla respirazione e che non si possa manipolare se non trattenendo il fiato.

6 Si ha un aumento grave della pressione intracranica già con un piccolo aumento di volume liquorale: bastano circa 100 ml. I meccanismi di compenso messi in atto dall’organismo per affrontare un aumento di pressione endocranica sono noti e ben descritti: si veda la ipotesi di Monro-Kellie. L’espansione del cranio non è uno dei meccanismi di compenso.

7 Wirth-Pattullo V, Hayes KW. Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects’ and examiners’ heart and respiratory rate measurements. Phys Ther. 1994 Oct;74(10):908–16; discussion 917–20. PubMed #8090842.

Questo è il primo studio che mise alla prova l’affermazione che i terapisti craniosacrali sono in grado di percepire palpatoriamente il cambiamento in movimenti ritmici del cranio. I ricercatori conclusero che “i terapisti non riuscivano a misurarlo in modo affidabile” e che “l’errore di misura era abbastanza grande da poter indurre molte decisioni cliniche sbagliate”. Inoltre, gli autori misero in dubbio l’esistenza del movimento craniosacrale e avanzarono l’ipotesi che gli operatori TCS se lo fossero semplicemente immaginato. Il che scatenò la vibrante e prolissa risposta di Upledger.

8 Moran RW, Gibbons P. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum. J Manipulative Physiol Ther. 2001 Mar-Apr;24(3):183–190. PubMed #11313614.

La palpazione dell’impulso ritmico craniale (IRC) è un’abilità clinica fondamentale usata in diagnosi e nel trattamento” nella TCS. Allora, i ricercatori compararono i metodi diagnostici di “due osteopati, entrambi con laurea magistrale e master in diagnosi e trattamento, che valutarono mediante palpazione 11 soggetti normali.” Purtroppo, non ci fu molto accordo: “l’affidabilità interesaminatore della palpazione simultanea al capo e al sacro era da scarsa a nulla ”. (Il corsivo è mio n.d.t.)

9 Haller H, Lauche R, Cramer H, et alCraniosacral Therapy for the Treatment of Chronic Neck Pain: A Randomized Sham-controlled Trial. Clin J Pain. 2015 Sep. PubMed #26340656.

Questo studio riferisce che la TCS si è rivelata più efficace del massaggio di sfioramento per il dolore cervicale cronico in alcune dozzine di pazienti.

Prima di commentare il valore scientifico di questo studio, lasciatemi dire che è scritto male. È un casino. Così, tanto per dire.

E il suo valore scientifico è probabilmente nullo. È in quella zona grigia imbarazzante che sta fra buona scienza e manifesta pseudoscienza. L’abstract comincia con un’affermazione palesemente falsa del contesto scientifico: non c’è affatto una credibile “crescente evidenza” che la TCS funziona! Un tale proclama tradisce un forte pregiudizio positivo che è chiaro in tutto lo studio. Questo esperimento è stato condotto da ricercatori che cercavano di confermare che la TCS funziona, è il tipo di ricerca che dimostra quello che vuole dimostrare e che ricercatori più obiettivi non riescono mai a replicare.

I risultati erano tecnicamente positivi e statisticamente significativi, ma anche clinicamente irrilevanti e attribuibili a molti possibili fattori confondenti, piuttosto che “all’efficacia della TCS”. E anche se i risultati fossero da prendere per buoni, non validerebbero i meccanismi della TCS, che restano comunque dubbi. E sappiamo che la validità della significatività statistica, bassa nel migliore dei casi, peggiora ulteriormente quando si testano ipotesi molto poco plausibili (vedi Pandolfi 2014). I casi sono due: o TCS sembrò superiore a un trattamento falso, grazie a errori nello studio, o fu superiore solo perché il rituale collegato alla TCS ebbe più forti effetti non specifici.

Questo studio verrà indubbiamente spacciato dai terapisti craniosacrali come prova che la TCS funziona, ma non lo è affatto, a meno che i risultati non vengano confermati da altri studi in replica, che quasi certamente non ci saranno. Ricorda: ci sono molti studi “positivi” anche di omeopatia ed agopuntura … e sappiamo quanto contano.

10 Green C, Martin CW, Bassett K, Kazanjian A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness.Complement Ther Med. 1999;7(4):201–207.

Dall’abstract: “questa revisione sistematica e valutazione critica ha trovato prove insufficienti per sostenere la terapia craniosacrale. Metodi di ricerca che potrebbero valutarne l’efficacia in maniera conclusiva non sono ad oggi ancora stati applicati.”

11 Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropractic & Manual Therapies. 2006;14:10. PainSci #56267.

Qualsiasi persona che voglia conoscere la TCS dovrebbe leggere questa chiara, stringente e rigorosa critica. Da osteopata qual è, l’opinione del dr. Hartman è di peso notevole; e poi scrive bene.

12 Ethics 101: l’atto di spiegare chiaramente rischi e limiti di una terapia al paziente prima di somministrarla o prima che paghi per essa, è chiamato “consenso informato”, ed è una condizione ben definita per erogare qualsiasi prodotto o servizio sanitario.