Essere Terapisti della Riabilitazione: considerazioni su alcuni motivi di disagio ( di Antonella Tasca, Silvana Bianchi, Giovanna Andrina – Terapiste della Riabilitazione

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“Non dimentichiamo mai che dobbiamo costruire oggi il passato del domani e che domani non vogliamo vergognarci di quanto non fatto, fatto male o trascurato per stanchezza, o per mancanza di fiducia” (“Esercizi per una memoria riabilitativa)…..importante sarebbe comprendere perché, a distanza di tanti anni, alcuni continuino a fare le stesse cose come se nessuno avesse studiato….(n. d. R.)

 

Essere Terapisti della Riabilitazione: considerazioni su alcuni motivi di disagio

ANTONELLA TASCA, SILVANA BIANCHI, GIOVANNA ANDRINA – Terapiste della Riabilitazione – USSL VIII e 43 Regione Piemonte

Tratto da “Riabilitazione Oggi” – Anno V n. 9 – Novembre 1988, pag. 1

 

Queste riflessioni nascono da un lavoro svolto con gli studenti, teso a comprendere meglio le ragioni di un certo malcontento presente tra i terapisti della riabilitazione.

L’aspetto che abbiamo preso in considerazione, è il versante soggettivo delle difficoltà e non tanto quello oggettivo, relativo cioè ai problemi giuridico-sindacali e di organizzazione dei Servizi, pur riconoscendone l’importanza fondamentale.

Le proponiamo ai colleghi come spunto per un confronto.

Per affrontare l’argomento, prima esporremo sinteticamente la nostra visione del ruolo del terapista della riabilitazione, poi ci inoltreremo nei problemi, analizzando separatamente le difficoltà relative alla professione stessa, ai pazienti, ai colleghi terapisti, agli altri operatori, ai medici ed alla istituzione lavorativa.

Pensiamo alla figura del terapista della riabilitazione come ad un professionista che lavora in gruppo, con un suo specifico apporto culturale e non come tecnico esecutore di prescrizioni altrui….

Suoi compiti sono la valutazione, l’impostazione, l’esecuzione e la verifica del piano di trattamento. E’ fondamentale che valutazione e progettazione terapeutica (che non possono prescindere dalle ipotesi prognostiche) siano confrontate con gli altri operatori e soprattutto con i medici di riferimento, allo scopo di condividere responsabilità e mirare l’intervento riabilitativo.

Il terapista, nel suo lavoro, si serve di conoscenze teoriche, manualità, capacità di comprensione umana e di comunicazione, al fine di promuovere le potenzialità motorie, funzionali e di autogestione del paziente.

Riteniamo che la formazione tecnica di base gli debba permettere di motivare razionalmente le scelte terapeutiche alla luce delle conoscenze scientifiche attuali, di acquisire un metodo, una capacità critica ed una apertura alle nuove conoscenze che gli consentano, tramite l’aggiornamento ed il confronto con i colleghi, di non rimanere ancorato a modalità terapeutiche arretrate e stereotipate.

RAPPORTO CON LA PROFESSIONE

L’acquisizione di una identità professionale è sempre un processo lento e complicato, soprattutto per una professione come la nostra, relativamente giovane, i cui confini non sono così rigidi ed i modelli di riferimento sono disomogenei. La non chiarezza del proprio ruolo, con i relativi limiti e responsabilità, può provocare disagi rispetto a richieste improprie sia da parte altrui che di se stessi. Ad esempio caricarsi nei fatti la responsabilità di dover fare una prognosi da soli, senza un’esperienza che uno (per colpa non sua) non ha; eseguire indicazioni su cui non si concorda senza poterle discutere o senza cautelarsi; sobbarcarsi, senza aiuti idonei, funzioni di supporto psicologico delicate, ecc.

La sproporzione tra l’impegno tecnico e personale richiesto e la retribuzione ed il riconoscimento legislativo e sociale, determina una scontentezza a nostro avviso pienamente giustificata da dati concreti, quale l’ammontare dello stipendio, il monte ore di lavoro elevato e non comprensivo di una formazione permanente. E’ difficile, anche se importante, evitare che questi problemi incidano sulla propria operatività. Per quanto riguarda l’immagine sociale, il mestiere di terapista della riabilitazione è solo parzialmente gratificante, in quanto vi è ancora l’influenza di una idea valorizzata di paramedico esecutore. Bisogna tenere conto però, che l’immagine sociale può anche essere condizionata dall’operare concreto dei terapisti della riabilitazione e dal loro atteggiamento auto-valutativo.

Un altro ordine di problemi si può verificare se le aspettative o le attitudini personali divergono troppo rispetto alla realtà professionale.

Si pensava che la professione del terapista della riabilitazione fosse diversa o non si aveva capito di non desiderare di svolgerla. Non a tutti piace avere un rapporto continuativo con le persone, soprattutto se malate o disabili. Non tutti hanno voglia in pratica di mettere quel tanto di “pazienza” richiesta, o riescono trovare delle gratificazioni in risultati a volte purtroppo solo parziali.

A nostro avviso è fondamentale, sin dai primi anni di scuola, confrontare con la realtà le proprie aspettative (di affermazione personale, “di fare del bene”, di onnipotenza, di sicurezza economica, ecc.), per poter eventualmente modificare aspettative o scelte. Spesso il confronto con altre professioni può dare una visione più ampia e permette una relativizzazione dei problemi.

Riguardo le attitudini personali, chissà se è possibile parafrasare Winnicot affermando che, per una buona conduzione di un trattamento, non è importante un terapista della riabilitazione perfetto, ma un “good enough” e che, se non si hanno rifiuti di fondo, è possibile imparare ad affrontare in maniera creativa certe difficoltà che d’altronde sono tutt’altro che immaginarie.

Un altro motivo di disagio è una sensazione di “insicurezza tecnica”.

I servizi sono spesso polivalenti e le patologie con cui opera il terapista della riabilitazione sono moltissime. Ci si trova, a volte, con pazienti con problemi complessi senza una specializzazione ed una esperienza specifica e senza la possibilità di usufruire di consulenze specialistiche di secondo livello. Il pensiero che “qualcun altro avrebbe le idee più chiare” non è quindi una fantasia insensata ed è in contraddizione con la necessità di dare sicurezza al paziente. Sarebbe importante che l’organizzazione dei servizi tenesse conto, nella sua articolazione, anche di tale problema.

Altro fattore che induce insicurezza è la mancanza di piani di aggiornamento e di formazione permanente, che consentano all’operatore di utilizzare i nuovi apporti culturali, scientifici e tecnici. Questa mancanza fa sì che la continua proliferazione di pubblicazioni e corsi su nuove tecniche di trattamento, spesso in contrasto fra loro, possa generare ansia o atteggiamenti di chiusura.

Un elemento fondamentale nel rapporto con la professione, è il tipo di considerazione che il terapista ha della propria professione. E’ indubbiamente un fattore di sostegno essere convinti che la propria profesione abbia uno spessore di conoscenza, di metodo, di capacità che le conferiscono una specifica dignità. La considerazione che si ha della professione di terapista della riabilitazione, non può infatti dipendere solo dal raggiungimento della “guarigione” con il trattamento, soprattutto, ovviamente quando ci si occupa di pazienti con malattie croniche ed invalidanti, che rappresentano un’alta percentuale delle patologie di interesse riabilitativo.

RAPPORTO CON I PAZIENTI

La “giusta distanza” . Un rapporto continuativo con i pazienti, attiva inevitabilmente tutta una serie di sentimenti (affetto, identificazione, aggressività, senso di colpa, ecc.). E’ importante non perdere di vista l’obiettivo primario, che è essere riabilitatori all’interno di una relazione e non amici o confidenti dei pazienti. Di solito un’identificazione troppo accentuata, porta ad un sovraccarico per il terapista, sovraccarico per altro non utile al paziente. Può essere interessante domandarsi perché e in che cosa si identifica. D’altra parte, un distacco troppo accentuato porta a non poter realizzare pienamente le proprie capacità di comprensione e collaborazione con il paziente.

Anche in questo caso, può essere importante capire perché e come ci si distacca. La conoscenza e il riconoscimento di alcune dinamiche tra paziente e chi prende in carico, può aiutare (ad esempio a non sentirsi eccessivamente feriti o ad “arrabbiarsi” per aggressività o interruzioni di trattamento da parte di certi pazienti). Non lavorare da soli, avere una buona preparazione tecnica e personale, avere il senso dei limiti dell’intervento, è fondamentale per ridimensionare alcuni vissuti emotivi spiacevoli, quali certi sensi di colpa o certe paure di deludere le aspettative del paziente.

Riteniamo che la formazione di base e permanente ed il lavoro di gruppo dovrebbero permettere di imparare a districarsi meglio in questo difficile campo, che implica una conoscenza ed un equilibrio rispetto a se stessi ed agli altri. Anche se si sente parlare spesso dell’importanza, per il paziente, del rapporto con il terapista, sono poche le elaborazioni teoriche e gli studi sulle caratteristiche di questo rapporto: educare, consolare, sostituirsi, tenere compagnia, permettere di prolungare certe illusioni, favorire l’accettazione della realtà, accettare e riconoscere stati emotivi che altrove non hanno possibilità di emergere, ecc.; i termini ed i confini sono ancora troppo difformi ed indefiniti.

Reciproco rispetto. In tutta una serie di situazioni, sono gli operatori che possono-devono venire incontro ai pazienti e non il contrario. Non è utile né piacevole però considerare il paziente come un essere verso il quale si è in debito e permettere di conseguenza il non rispetto immotivato di alcune regole razionali (es. avvertire in caso di sospensione del trattamento, eseguire le consegne concordate, rispettare gli orari).

Rapporto con situazioni “tristi”. La professione di tarpista della riabilitazione, come si diceva, mette a contatto l’operatore, in un rapporto coinvolgente e continuativo, con la sofferenza fisica e psichica, con i limiti umani, a volte con la morte. Le reazioni ed i sentimenti che tutto ciò suscita sono strettamente collegati alla visione esistenziale che ognuno di noi ha di questi fenomeni, alle risposte che si danno sul senso del dolore, sul suo rapporto con la colpa e sulle possibilità del progresso scientifico e tecnologico di ridurre la sofferenza.

Comunque, al di là di questi problemi collegati all’esistere nel mondo, con le possibilità ma anche con i limiti degli umani, i terapisti della riabilitazione assistono spesso a situazioni che intristiscono, non tanto per la disabilità residua, quanto per il contesto sociale in cui tale disabilità è collocata. Pazienti in carrozzina che per la presenza di scale non escono mai di casa; persone che non utilizzano le abilità recuperate, poiché, dopo una vita trascorsa a lavorare, senza poter coltivare interessi personali, non hanno voglia di nulla; persone non autosufficienti, che per la carenza di assistenza domiciliare vengono ricoverate in istituti, o diventano un sovraccarico sgradito e squilibrante per la famiglia; disabili giovani con grossi problemi di accettazione di sé, dovuti anche a modelli sociali in cui il diverso è inferiore, spesso disoccupati, mentre saprebbero lavorare, e con poche relazioni sociali per la scarsità di luoghi di aggregazione.

Pensiamo che queste situazioni rimandino a problemi (lavoro, casa, trasporti, valori ed idea di giustizia sociale, assistenza, ecc.) che esulano in gran parte dalle competenze degli operatori, ma che influiscono in maniera radicale sul risultato del lavoro, inteso come esplicazione delle potenzialità del soggetto in trattamento riabilitativo.

L’ipotesi di fondo di quanto è stato detto, è che in situazioni di disagio nella relazione con il paziente, sia importante distinguere i problemi tecnici dai problemi di rapporto emotivo, dalle tristezze esistenziali o di situazioni concrete sociali, per cercare di intervenire con le proprie possibilità concrete.

Fino ad ora abbiamo parlato molto di sensazioni di impotenza, ma ci si può domandare invece quanto sia importante, per una persona in una situazione di non completa autonomia, sentire che un operatore tecnicamente preparato, anche se non “il migliore d’Italia”, si occupa e si preoccupa di lui in maniera coscienziosa.

RAPPORTO CON I COLLEGHI TERAPISTI

Come in tutti i gruppi, anche nel gruppo terapisti della riabilitazione di un Servizio vi sono tensioni e dinamiche positive e negative. Si passano vicini molte ore della propria vita e le relazioni con i colleghi influiscono sulla qualità del proprio tempo-lavoro. Soprattutto se si è in tanti, non è possibile evitare conflittualità, ma si può cercare di collaborare alla creazione di una intesa di gruppo, anche se non idilliaca. Questa intesa può essere dovuta alla evidenziazione, nel ripetto dei diritti e delle differenze personali, degli obiettivi comuni, che in realtà sono molti.

Vediamone alcuni: realizzazione di un clima di lavoro gradevole, all’interno del quale si possano prendere decisioni che dipendono dal gruppo (distribuzione dei pazienti, sostituzione dei colleghi assenti, divisione dei periodi di ferie, individuazione dei temi di aggiornamento, ecc.); possibilità di scambi tecnici (confrontarsi e imparare dalla pratica quotidiana) e di condivisione emotiva.

Come in altre situazioni, si può forse scegliere se si preferisce avere il piacere di fare la guerra e di lamentarsi, o se provare a dare il proprio apporto costruttivo. In quest’ultimo caso bisogna tenere conto che la creazione di tale intesa di gruppo è difficile che avvenga attraverso la negazione di impulsi e sentimenti umani comunque esistenti (competizione, egoismo, invidie, gelosia, ecc.) ma, come si diceva prima, attraverso la loro relativizzazione rispetto ad un obiettivo comune.

RAPPORTO CON GLI ALTRI OPERATORI NON MEDICI

Spesso i problemi possono insorgere quando non c’è chiarezza sulle rispettive mansioni, quando c’è un’eccessiva rigidità, quando, sottilmente, c’è un atteggiamento di comando o di supposto dovere di complicità anche a scapito del paziente. Rispetto, comprensione reciproca e chiarezza sull’integrazione dei diversi interventi, sono importanti per poter collaborare.

RAPPORTO CON I MEDICI

Il discorso è complesso e, per analizzare meglio la problematica, può essere utile distinguere tra medici responsabili del Servizio, medici di base e di altre specialità (ortopedici, neurologi, pneumologi, ecc.) e medici fisiatri. Tenendo conto che praticamente ci si trova sempre a lavorare in strutture con un capo che non si è scelto, vediamo qualche problema che può insorgere con il responsabile.

Spesso coloro che “non comandano”, ritengono che se fossero loro a gestire il potere molte cose funzionerebbero meglio. Se il loro obiettivo è il mutamento, quello che possono realisticamente fare è: industriarsi per acquisire maggiori responsabilità o cercare di incidere sulle scelte del responsabile con i mezzi a loro disposizione.

La presenza di una autorità suscita tutta una serie di sentimenti e comportamenti quali rivalità, desiderio di essere lodati e riconosciuti, aggressività, paura di essere biasimati, ecc. Può essere interessante conoscerli, perché interferiscono nel nostro lavoro. Ad esempio, se uno si aspetta di essere lodato quando ha fatto bene un lavoro, avrà spesso il dubbio di non aver fatto il suo dovere. In caso conflittualità ovviamente si entra in un campo di reazioni influenzate dal carattere e da “gusti” personali; si può preferire subire e vendicarsi con sbeffeggiamenti alle spalle, tentare di farsi rispettare o avere un atteggiamento provocatorio e di sfida e vedere cosa succede.

Un altro aspetto che ci sembra importante prendere un considerazione, è la modalità di risposta agli ordini. A nostro avviso sarebbe utile avere chiaro quando si deve obbedire, quando si può non obbedire, quando si deve obbedire cautelandosi, però, con la richiesta di un ordine scritto. Inoltre, anche per la salvaguardia della nostra professionalità, è importante documentare quello che si fa, sia scrivendo in cartella, sia ponendo quesiti per iscritto ai responsabili. In ogni caso conoscere i poteri effettivi dei responsabili sugli operatori e i diritti e i doveri degli operatori è fondamentale per controbilanciare i vissuti emotivi e per decidere il proprio atteggiamento.

Per quanto riguarda il rapporto con i medici di base o di altre specialità, il discorso può essere analogo a quello relativo al rapporto con i colleghi non terapisti. Per quanto si riferisce al rapporto fisiatri-terapisti è evidente una certa conflittualità. Vediamo di individuarne alcune cause.

La differente interpretazione della professionalità.

I terapisti non concordano con la visione, che alcuni fisiatri hanno, della loro professione come tecnici esecutori di prescrizioni mediche. In realtà una esecuzione stereotipata di prescrizioni non si può certo chamare riabilitazione e non è quasi mai priva di conseguenze per il paziente. Ci chiediamo quindi come questi fisiatri possano pensare di ridurre i trattamenti a semplificazioni ripetitive di gesti stereotipati, senza tradire fondamentalmente il loro ruolo di riabilitatori.

La compresenza confusa di un modello gerarchico medico-paramedico e di un modello di lavoro in équipe. Il modello gerarchico si basa su un supposto maggior valore del fisiatra rispetto al terapista della riabilitazione; spesso però l’apporto che si può dare alla realizzazione di un intervento riabilitativo dipende da capacità tecniche, metodologiche, di conoscenza ed esperienza, che non discendono in toto dal proprio ruolo di medico o di terapista della riabilitazione, ma che variano da persona a persona, da settore a settore. Inoltre il modello gerarchico fisiatra-terapista della riabilitazione determina spesso aggressività e deresponsabilizzazione e non permette di utilizzare appieno le risorse dei vari operatori.

La collaborazione in équipe permette invece l’utilizzo di diversi apporti, anche se è un modello poco sperimentato, ed implica l’impiego di energie per costruire un linguaggio comune, per riuscire a confrontarsi senza eccessive difese e per saper tollerare i disaccordi senza viverli come attacchi personali.

La mancanza di una metodologia di lavoro comune. Spesso non sono previsti momenti di incontro e lavoro insieme (non in piedi e in corridoio) per discutere il progetto riabilitativo o per concordare le comunicazioni da dare al paziente per sostenerlo, al posto di confonderlo, e la comunicazione tra fisiatri e terapisti della riabilitazione si riduce a poche righe difficilmente comprensibili.

La non precisazione dei reciproci ruoli e responsabilità, favorisce tensioni dovute a invasioni di campo (es.: fisiatra che fa il terapista o terapista che fa il medico) o vuoti di intervento (nessuno fa il punto della situazione rispondendo a certe richieste del malato, nessuno valuta l’utilizzo di certe ortesi o ausili od informa il paziente della possibilità di poter usufruire di provvedimenti assistenziali fondamentali, quali invalidità civile, servizio taxi, ecc.).

Un altro motivo di conflittualità deriva dal fatto che spesso la figura del fisiatra non risponde all’esigenza dei terapisti della riabilitazione di confrontare approfonditamente il programma riabilitativo di determinati pazienti, cioè non rappresenta una risposta al problema della “insicurezza tecnica” di cui si è detto in precedenza. Questo fenomeno è, a nostro avviso, in relazione alla vastità del campo di intervento del fisiatra. E’ diffcile essere contemporaneamente competenti nelle diagnosi differenziate di un mal di schiena o di un dolore alla spalla, nella prognosi del recupero di un emiplegico, nel collaudo delle protesi di un amputato, nell’indicazione di un intervento chirurgico in un bambino con paralisi cerebrale infantile e nella prescrizione mirata di fisioterapia respiratoria.

Dopo aver parlato dei motivi di conflittualità, vediamo brevemente il terreno di scontro. Il terreno di scontro tra fisiatri e terapisti della riabilitazione è quasi sempre il trattamento riabilitativo di un determinato paziente. Nelle discussioni sono presenti così due aspetti intersecati ma diversi; un confronto fra visioni differenti e una dinamica in cui si gioca la definizione del reciproco potere.

RAPPORTO CON LE ISTITUZIONI

Considerando le difficoltà soggettive dei terapisti della riabilitazione nei confronti delle istituzioni, riteniamo che un elemento importante sia la reazione dell’operatore ai limiti dell’istituzione.

I limiti delle strutture sono noti e svariati: carenza di personale e di materiale, inadeguatezza dei locali, riconoscimento della quantità e non della qualità delle prestazioni, organizzazione del lavoro, regole e procedure non funzionali al raggiungimento del miglior risultato riabilitativo del paziente ma ad altro, ecc. I tipi di reazione ai limiti dell’istituzione, schematicamente, possono essere: ignorare o accettare i vincoli, o agire nel senso di un possibile cambiamento.

Agire nel senso di un cambiamento per i terapisti della riabilitazione non è facile, poiché la loro presenza nelle sedi decisionali è assai scarsa e la loro possibilità di decidere dipende quindi dal trovare canali, modi e potere contrattuale per portare avanti gli obiettivi individuati. Tutto ciò richiede energia, intelligenza ed esperienza non scontate, oltre che determinazione e pazienza, poiché i tempi dei cambiamenti spesso sono lenti. D’altronde, per la nostra esperienza, non si può pensare che l’accettazione supina dei limiti di certe istituzioni non abbia conseguenze pesantemente negative sui pazienti, sul proprio lavoro e sul proprio vissuto.

Postato il 12 luglio 2018