FISIOTERAPISTA/AUSILI – Un caso clinico in itinere (di Pia Paganetti, Fisioterapista)

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Questo articolo prende spunto dalla corrispondenza con il Collega Fisioterapista che ha lavorato con Franco, un paziente di 84 anni che da tempo convive con patologie cardio-circolatorie.

Il 13 aprile 2017 Franco viene accompagnato in PS dai familiari, per comparsa di malore con deviazione rima orale a dx. Presenta emisindrome facio-brachio-crurale sn. Appare sveglio, collaborante, disartrico.

Gli esami diagnostici riscontrano una vasta lesione occlusiva dell’arteria cerebrale media di destra. Diffuse calcificazioni ateromasiche dei sifoni carotidei. Danno ischemico cronico della sostanza bianca periventricolare.

Viene ricoverato presso un Reparto di neuroriabilitazione, dove viene preso in carico dal Collega che segnala disfagia e ipoacusia. Il controllo del tronco è compromesso.

La depressione porta Franco verso pensieri pessimistici: mi resta poco….ma a cosa servirà tutto questo….tanto io …” un periodo difficile, nel quale la collaborazione è molto scarsa. I pensieri sul futuro incerto e difficile preoccupano molto Franco, poi inizia a parlare con il Fisioterapista della sua casa che lui stesso ha costruito e di come darle un nuovo assetto. La disposizione della casa su due piani continua a preoccuparlo…

Dunque, nonostante la verbalizzazione del timore di non riuscire, egli pensa al suo futuro e alla sua casa. Pensa alla possibilità di modificarla e, con grande determinazione pensa di spostarsi dal primo piano al pian terreno per essere facilitato ad uscire.

Insieme all’individuazione di locali come la nuova camera – compresi gli spazi per assistenti/badanti – come il bagno e la cucina, il paziente immagina anche l’abbattimento di alcuni tratti di muro, ricordando la presenza di termosifoni, tubature o cavi elettrici…

Sa forse uno da solo non riesce ad assistermi, vedo com’è complesso qui in reparto” dice.. ragionando su una piantina fornita dai familiari. Nascono così, dalla collaborazione tra paziente e Fisioterapista, i primi progetti di accessibilità al domicilio alla luce delle nuove abilità.

Al rientro al domicilio, Franco dovrà essere aiutato in tutti i passaggi posturali; è ancora evidente come la sindrome “da spinta” renda difficoltosi i passaggi posturali per il trasferimento carrozzina/letto e viceversa, e quanto si oppone ai tentativi di correzione passiva della postura. La motor assessment scale dà un punteggio iniziale di 5.

Si rende necessario un incontro tra i familiari e la logopedista, per informazioni inerenti la disfagia e una visita dietologica per calibrare l’alimentazione; infatti Franco non gradisce molto gli alimenti consigliati per la disfagia e il rischio di sottonutrizione è molto presente.

I familiari chiedono di essere guidati nella scelta di un letto che possa favorire le attività di nursing e di una superficie antidecubito adatta.

Viene preso inizialmente in considerazione l’uso di un sollevamalati, per facilitare i familiari nei trasferimenti. Dopo una prova eseguita al domicilio, i familiari stessi decidono di conoscere meglio e apprendere le tecniche di movimentazione manuale e di posticipare la decisione del sollevamalati, perché la ricerca della collaborazione e dell’attenzione di Franco è molto importante.

Il trattamento riabilitativo risulta composto da più momenti: un primo momento di mobilizzazione attiva e passiva e ricerca di facilitazioni a movimenti funzionali dell’emisoma sinistro e allineamento posturale. Stimolazione della flessione laterale del capo. Facilitazioni alle reazioni di raddrizzamento ed equilibrio. Ricerca di migliore stabilità e autonomia nei passaggi posturali.

Si decide di facilitare l’acquisizione e il mantenimento della posizione eretta anche con l’aiuto di uno standing (noleggiato dai familiari), perché al momento non è possibile attuare la posizione eretta, sia per la presenza della sindrome da spinta che per la marcata ipotonia dell’arto inferiore. L’uso dello standing consente al paziente di svolgere attività “ad altezza d’uomo”. Infatti conversa con le persone presenti, legge il giornale con la moglie. Dimostra maggiore interesse per ciò che accade intorno a lui. Inoltre vengono attivati i benefici della stazione eretta, seppure in situazione tutelata.

Si prosegue con facilitazioni verso il consolidamento dei passaggi posturali con risultati molto lenti e il raddrizzamento da seduto alla stazione eretta tarda a comparire, come pure il controllo del bacino e lo spostamento di carico.

La depressione lo porta spesso ancora a pensieri pessimistici, ma col tempo il paziente, già come aveva fatto col Collega in ospedale, trova motivazioni per continuare la riabilitazione, anche per i rinforzi positivi che riceve dalla sua posizione in famiglia, dove il suo ruolo continua ad essere riconosciuto dalla moglie e dai figli: “Mi hanno ascoltato quando dicevo di mettere a posto la casa…ha visto come siamo messi bene adesso?”

La carrozzina fornita in ospedale per favorire i primi spostamenti deve essere ricontrollata, il peso e l’ingombro della monocomando” (poco usato), rendono difficili le manovre e Franco non ha ben compreso il meccanismo di spinta con i due mancorrenti. Inoltre Franco è alto e magro e la seduta è stata scelta troppo larga e corta per lui, costringendolo ad una posizione poco funzionale durante la spinta, anche per questo tralasciata.

Iniziamo a valutare una nuova carrozzina. Ci orientiamo verso un modello leggero, con spostamento perni e forcelle. Non solo per poter togliere le ruote grandi durante gli spostamenti in auto, ma soprattutto per poter dare alla carrozzina un assetto idoneo per contribuire a migliorare la postura di Franco. Misure idonee per Franco, che è alto e magro: cm 40 larghezza x 43 cm di lunghezza e profondità della seduta.

Senza monocomando?… Questa idea viene molto discussa con i familiari, che hanno l’impressione di togliere a Franco una possibilità di fare esercizio. Sono servite molte spiegazioni per convincerli che quello della spinta non è un “esercizio”, ma una esigenza da svolgere al bisogno con minor dispendio energetico possibile.

Concordiamo con un tecnico ortopedico disponibile, una prova al domicilio. In questo momento il Fisioterapista fornisce i dati sul paziente e la valutazione fisioterapica necessaria per orientare una scelta di carrozzine per la prova al domicilio.

Modificando l’assetto della carrozzina, riusciamo ad ottenere maggiore stabilità di tronco e Franco, senza nessuna sollecitazione, comincia a spostarsi aiutandosi con il piede destro. Con l’aiuto di un cuscino antidecubito a doppi componenti, otteniamo una buona stabilità del bacino, oltre alla prevenzione delle lesioni da decubito.

Il rischio Norton di Franco è 12, non preoccupante, ma la permanenza di 12/24 h. in carrozzina dà luogo ad un rischio da sorvegliare.

Questa nuova postura favorisce il raddrizzamento del capo, che sull’altra carrozzina era sempre flesso. I braccioli removibili diminuiscono le difficoltà del passaggio posturale tra letto e carrozzina e viceversa, passaggio che avviene con l’aiuto di un operatore, lasciando più spazio per la manovra. La giusta regolazione dei poggiapiedi mantiene l’angolo di bacino corretto.

Durante la prova abbiamo apprezzato la modifica della postura e la capacità di spostamento. E’ stata realizzato un book fotografico per documentare al prescrittore le variazioni e supportare la richiesta di cambio carrozzina presso gli uffici della protesica.

La nuova carrozzina renderà possibile uscire da casa, per questo motivo sono stati realizzati lavori di abbattimento barriere che Franco aveva progettato con il suo Fisioterapista.

Proseguiamo la riabilitazione verso il traguardo di una maggiore sicurezza e stabilità nei passaggi posturali, che ora avvengono con l’uso di un piatto girevole e l’aspirazione di riuscire a “fare qualche passo “ in casa.

Nel momento in cui raccontiamo la storia di Franco, lui è in grado di mantenere la stazione eretta per alcuni minuti e di alternare il carico con l’ausilio di un bastone ad una punta con un discreto controllo del tronco e del capo….

Legenda ausili citati

Letto. Il letto scelto per Franco è un letto elettrico a tre snodi e quattro sezioni, che consente una migliore distribuzione dei punti di appoggio anche in posizione seduta e semi-seduta. Il piano rete è regolabile in altezza con una luce tra pavimento e meccanismi di 15 cm-per il passaggio eventuale del sollevamalati.

Superficie antidecubito di prevenzione idonea per le ore di permanenza a letto di circa 12/24 h. Scala di Norton 12. L’eventuale diminuzione delle ore di permanenza a letto permetteranno di diminuire la protezione.

Sollevamalati. Il sollevamalati provato è elettrico, la base allargabile permette la stabilizzazione durante le manovre “a carico”. Si è creato nella stanza lo spazio di manovra necessario. L’imbragatura provata è di misura media.

Standing. Ausilio per la verticalizzazione o stabilizzatore statica, serve quindi a mantenere il paziente in posizione eretta. Favorisce e facilita numerose funzioni. Lo “Standing” migliora il benessere, l’attenzione e facilita le relazioni “faccia a faccia”.

Carrozzina. Le caratteristiche sono citate nel testo.

Bastone ad una punta: per la chinesiologia della deambulazione rimandiamo ad Eugenio Occhi, vari testi e pubblicazioni reperibili in Internet e su questo stesso Blog.

 

Postato il 17 dicembre 2018