Fisioterapia – Guida: Metti la tua salute nelle mani “giuste” – GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE 1 – Difficoltà nella deglutizione: riconoscere la disfagia ed affrontarla (a cura di Mara Celin, Dottore in Logopedia)

FISIOTERAPIA

GUIDA

METTI LA TUA SALUTE NELLE MANI “GIUSTE”

(Sommario SEZIONI GUIDA in fondo alla pagina)

GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE 1

 

Difficoltà nella deglutizione:

riconoscere la disfagia ed affrontarla

(a cura di Mara Celin – Dottore in Logopedia)

La disfagia: definizione, prevalenza, cause

Con il termine disfagia vengono indicati i disturbi della deglutizione.

La disfagia di per sé non è una malattia, ma una condizione legata a diverse patologie.

Secondo studi recenti il 13% delle persone con più di 65 anni presenta disfagia, ma questa percentuale sale fino al 50% nel caso di pazienti istituzionalizzati.

La probabilità di presentare disfagia varia a seconda della patologia che ne è la causa: per esempio in caso di ictus, dal 40 al 70% dei pazienti potrebbe presentare disfagia.

Le cause di disfagia possono essere molteplici, riportiamo qui le più comuni.

Benché queste considerazioni riguardino soprattutto la popolazione adulta, è da tenere presente come questo sintomo possa presentarsi anche nei bambini.

Le cause più frequenti di disfagia sono:

• Ictus ischemici ed emorragici

• Malattia di Parkinson

• Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)

• Sclerosi Multipla

• Sclerosi Laterale Amiotrofica

• Morbo di Alzheimer e altre demenze

• Traumi cranici

• Traumi cervicali e vertebrali

• Osteofitosi cervicale

• Tumori della regione testa/collo

• Esiti di radioterapia nel distretto testa/collo (sia in corso di radioterapia che a distanza di tempo)

• Esiti di chirurgia del distretto testa/collo

• Quadri sindromici (p.e. Sindrome di Down)

• Presenza di tumori/masse/diverticoli a livello esofageo

A seconda della patologia che ne è la causa, i disturbi di deglutizione possono presentarsi in forme anche molto diverse tra loro e avere diversi gradi di gravità.

È importante ricordare che la disfagia può essere causa di malnutrizione, disidratazione, polmonite ab ingestis, tutte complicanze che peggiorano lo stato di salute e possono anche portare alla morte.

Proprio per la potenziale gravità delle sue implicazioni, è importante saperne sospettare la presenza ed agire in maniera rapida se necessario.

Deglutizione fisiologica e segni e sintomi della disfagia

Per poter capire cos’è la disfagia, è importante chiarire cosa si intende per deglutizione.

La deglutizione è quell’atto che porta saliva, cibo e liquidi dalla bocca allo stomaco. È un atto che ripetiamo moltissime volte al giorno (tra le 1400 e le 2400 volte in 24 ore).

La deglutizione è una funzione altamente complessa, in parte volontaria ed in parte riflessa; per renderne più facile la comprensione essa viene suddivisa in più fasi.

• Fase di preparazione orale: i cibi vengono preparati (masticati) per essere deglutiti.

• Fase orale: la bocca è chiusa e la lingua si prepara a spingere il cibo verso la faringe (la porzione di gola in fondo alla bocca).

• Fase faringea: i recettori nella bocca mandano un input al cervello che fa innescare l’atto deglutitorio. La lingua esercita una spinta in alto e indietro, come ad accarezzare il palato, per spingere il bolo (il boccone masticato o il liquido) verso la faringe. A livello della “gola” si attivano una serie di meccanismi involontari, che evitano al cibo di risalire nel naso e proteggono le vie aeree inferiori (quelle che vanno ai polmoni), impedendo che il cibo possa finirvi dentro. La deglutizione è infatti strettamente legata alla respirazione: quando deglutiamo, pur non pensandoci, tratteniamo il fiato, inibendo la respirazione, così da evitare che parte del cibo finisca “dalla parte sbagliata” e cioè nelle vie aeree.

• Fase esofagea: il cibo, entrato nell’esofago, va verso lo stomaco. La respirazione riprende normalmente.

Tutte queste azioni vengono compiute in un tempo rapidissimo.

In rete, usando come parole chiave “disfagia” o “deglutizione”, potrete trovare molti video esemplificativi.

Quando qualcosa in questo complesso processo non funziona parliamo di disfagia.

Potremmo avere dei ristagni, cioè del cibo che si ferma nella faringe, oppure potremmo trovarci di fronte alla tendenza, da parte degli alimenti, ad imboccare le vie aeree (penetrazione), fino all’inalazione del bolo (la discesa di esso nelle vie aeree).

L’inalazione (o aspirazione) è un fenomeno “normale”, che capita anche a chi non è disfagico (a chi non è mai andata di traverso l’acqua?). Ma se in individui sani non crea problemi, in soggetti fragili può portare all’insorgenza di polmonite ab ingestis.

Ci sono alcuni segni e sintomi che possono fungere da campanello d’allarme, facendoci sospettare la presenza di disfagia nella persona che abbiamo di fronte.

La maggior parte dei segni qui riportati, sono osservabili mentre la persona mangia o beve.

Questi segni/sintomi possono verificarsi con frequenza variabile e non necessariamente sono compresenti: la persona disfagica può presentare, soprattutto in fase iniziale, pochi di essi e solo saltuariamente, o unicamente con alcuni alimenti.

Segni e sintomi di disfagia:

• Allungamento dei tempi di deglutizione.

• Difficoltà a masticare.

• Difficoltà nel trattenere il cibo/la saliva con perdita degli stessi dalla bocca.

• Necessità di più deglutizioni per ogni boccone.

• Affaticamento nel corso del pasto.

• Dolore alla deglutizione.

• Impossibilità di vuotare completamente la bocca, anche dopo più deglutizioni.

• Cambiamento della voce durante l’alimentazione o immediatamente dopo (in genere la voce diventa gorgogliante).

• Presenza di raschiamento, tosse o soffocamento durante o dopo i pasti.

• Sensazione di cibo bloccato in gola dopo la deglutizione.

• Evitamento di alcuni alimenti o dei liquidi.

• Inefficacia della tosse che appare debole o assente.

• Cambiamenti nel respiro durante l’alimentazione (il respiro diventa più veloce, affannoso).

• Perdita di peso.

• Disidratazione.

• Febbre ricorrente.

• Brividi.

• Aumento delle secrezioni (presenza di catarro).

Complicanze, valutazione, trattamento

Le complicanze più gravi in cui si può incorrere, come sopra anticipato, sono malnutrizione, disidratazione e polmonite ab ingestis, che, se trascurate o associate a situazioni di fragilità o ad altre patologie, possono portare alla morte.

Meno gravi sul piano clinico, ma da non trascurare, sono le implicazioni psicologiche e sociali che la disfagia comporta.

In molte culture il momento del pasto è un momento di convivialità. Pensiamo a quante volte un appuntamento con un amico è legato a un caffè o ad un tè preso insieme…

La persona con disfagia, se consapevole del proprio problema, potrebbe vedere con imbarazzo la presenza di continui eccessi di tosse mentre mangia, o la perdita di cibo dalla bocca e di conseguenza evitare le occasioni in cui si mangia o beve in compagnia, restringendo così la propria rete sociale.

È fondamentale identificare la disfagia al più presto e mettere in atto le cure necessarie.

Se sospettiamo che il nostro caro possa essere disfagico, parliamone con il medico di medicina generale, che saprà indicarci il percorso da seguire sul territorio per effettuare una valutazione della disfagia.

Le figure specializzate nella diagnosi e nel trattamento della disfagia sono generalmente logopedista, otorinolaringoiatra e foniatra, ma la presa in carico è spesso multidisciplinare e può coinvolgere il dietista, il nutrizionista, il radiologo, il gastroenterologo, o altre figure che siano specializzate nei disturbi della deglutizione.

A seconda di dove abitiamo, i tempi di attesa e le possibilità di un servizio domiciliare possono variare di molto. Se nelle grandi città vi è una rete di servizi domiciliari ben strutturata, a cui è possibile accedere anche tramite Sistema Sanitario Nazionale, vi sono realtà territoriali in cui fissare una valutazione al domicilio non è così semplice.

Se i tempi con il Sistema Sanitario Nazionale, o in Centri Privati Accreditati, risultassero lunghi, possiamo cercare un professionista che possa valutare il nostro caro privatamente.

Possiamo verificare l’iscrizione di logopedisti e medici ai rispettivi Albi ed Ordini professionali tramite i seguenti link:

Per i logopedisti: https://albo.alboweb.net/registry/search

Per i medici: https://portale.fnomceo.it/cerca-prof/

Quando prendete appuntamento, specificate che è per una persona che sospettate possa essere disfagica: gli ambiti di cui si occupa un logopedista, ma anche un medico specialista, sono molti; se la disfagia non è il suo ambito, vi rimanderà ad un collega specializzato in disturbi della deglutizione.

La valutazione della disfagia può essere:

• una valutazione clinica:

É generalmente effettuata dal logopedista, che raccoglie l’anamnesi, osserva il paziente e fa un esame clinico della deglutizione. Il logopedista spiegherà quello che ha osservato e, quando indicato, proporrà un trattamento. Se necessario consiglierà degli approfondimenti strumentali che possono essere prescritti dal medico curante.

• una valutazione clinica strumentale:

È eseguita da medici specializzati. La valutazione strumentale permette di indagare direttamente le strutture coinvolte, andando a vedere non solo la bocca, ma anche faringe, laringe e, a seconda dell’esame effettuato, esofago, stomaco e duodeno.

Gli esami strumentali più frequentemente utilizzati sono:

• FEES (valutazione endoscopica della deglutizione) – viene eseguita dal foniatra o dall’otorinolaringoiatra che, tramite un fibroendoscopio inserito dal naso, valuta “dall’alto” ciò che succede mentre il paziente mangia o beve.

• VFFS (Videofluoroscopia o Esame Radiologico Dinamico della Deglutizione) – è eseguita dal radiologo che fa delle radiografie in sequenza mentre il paziente mangia/beve.

Una volta identificata la causa della disfagia e quali fasi della deglutizione sono interessate, si procede al trattamento.

Il trattamento della disfagia è di competenza del logopedista, che potrà per esempio consigliare delle posture da utilizzare mentre si beve o si mangia, consigliare di evitare certi alimenti o modificarne la consistenza, insegnare degli esercizi per migliorare la forza o la coordinazione dei muscoli interessati nella deglutizione.

Trattamenti farmacologici o chirurgici, se necessari, verranno prescritti dai medici specialisti.

Il medico o il logopedista potrebbero proporvi l’utilizzo di addensati o di sostanze già addensate in sostituzione dei liquidi.

• Gli addensanti sono degli additivi che servono ad aumentare la viscosità degli alimenti, pertanto, come suggerisce il nome, servono a rendere più dense le bevande e gli alimenti.

In commercio ve ne sono principalmente di due tipi: a base di amido di mais e a base di gomma di Xantano.

Gli addensanti a base di gomma di Xantano sono più appetibili e hanno maggiore stabilità di consistenza nel tempo, ma sono anche più costosi.

Sono entrambi commercializzati in forma di polvere, da utilizzare nelle dosi consigliate sulla confezione.

• L’acqua gelificata è acqua addensata pronta all’uso. La consistenza, simile a quella di un budino, non potrà pertanto essere modificata.

È commercializzata in diversi gusti differenti.

Controllate sempre l’eventuale presenza di zuccheri negli addensati e nell’acqua gelificata, specialmente se il vostro caro è diabetico!

In caso di conclamata diagnosi di disfagia, il vostro caro avrà diritto alla fornitura di acqua gelificata oppure di addensanti. Chiedete al medico curante del vostro caro come fare per ottenerla.

In casi di severa disidratazione o malnutrizione e in casi in cui si è rilevato un alto rischio di inalazione con tutte le consistenze, potrebbe essere posta indicazione all’utilizzo di vie alternative per idratare o nutrire il paziente.

Per l’idratazione, nel breve periodo, spesso si utilizzano le fleboclisi.

Per l’alimentazione vengono invece utilizzati SNG (sondino naso gastrico), PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) o PEJ (digiunostomia endoscopica percutanea).

Attraverso questi ultimi è possibile portare la nutrizione (già preparata e bilanciata a livello nutrizionale), direttamente nello stomaco o nel digiuno (sezione centrale dell’intestino tenue) del paziente.

L’utilizzo di questi presidi è indicato quando il paziente non è in grado di assumere, per bocca, la quantità di alimenti necessaria al suo fabbisogno nutrizionale.

Alla luce di quanto detto sin qui, è chiaro che, se ci troviamo di fronte ad un sospetto di disfagia, ciò che dobbiamo fare è informare tempestivamente il medico di medicina generale, affinché prescriva al nostro caro una valutazione (clinica o clinica strumentale).

Accorgimenti utili

Nell’attesa della valutazione, possiamo mettere in atto degli accorgimenti che potrebbero comunque essere di grande aiuto al nostro caro.

Prima di dargli da mangiare o da bere verifichiamo che:

• Sia sveglio ed attento.

• Non ci siano fonti di distrazione nella stanza (parlare, estendere il capo, girare il capo potrebbero interferire con la deglutizione).

• Sia ben posturato (in una posizione corretta).

 

Posizione seduta sulla sedia/carrozzina:

Cerchiamo di ricreare degli angoli di 90° tra busto e coscia e tra coscia e gamba.

Se necessario utilizziamo un cuscino dietro la schiena o un appoggio per i piedi (p.e. una scatola).

Se il nostro caro è in carrozzina posizioniamo alla giusta altezza le pedane o togliamole temporaneamente.

La base d’appoggio deve essere salda e comoda.

 

 

Se il nostro caro deve mangiare o bere a letto ricerchiamo l’angolo di 90° alzando lo schienale dove possibile o aiutandoci con dei cuscini.

 

Nel caso in cui il nostro caro necessiti di essere imboccato, poniamoci di fronte a lui ed alla stessa altezza.

Non diamogli da mangiare stando in piedi, né standogli accanto, ma di fronte.

 

 

 

 

 

 

L’utilizzo di una postura a capo flesso potrebbe essere d’aiuto, in particolare con i liquidi.

Chiediamo al nostro caro di avvicinare il mento allo sterno mentre mangia o beve.

 

 

Inoltre…

• Se il nostro caro ci riesce, lasciamolo mangiare da solo, senza imboccarlo, a meno che non proceda troppo velocemente.

• Se lo dobbiamo imboccare, verifichiamo che abbia deglutito prima di dargli il boccone successivo. Possiamo verificare che abbia deglutito mettendo un dito sullo scudo della cartilagine tiroide (il pomo d’Adamo). In concomitanza alla deglutizione sentiremo infatti la cartilagine, sotto il nostro dito, alzarsi e riabbassarsi.

• Procediamo lentamente, senza fare bocconi “grossi” per farlo finire prima.

• Se notiamo che è stanco (sta trattenendo il cibo in bocca e non deglutisce) fermiamoci. Piuttosto proseguiamo più tardi.

• Finito il pasto verifichiamo che non ci siano residui di cibo in bocca e raccomandiamogli di lavare i denti (oppure facciamolo noi).

Nella tabella a seguire, ritroverai alcuni dei segni e sintomi più comuni nel paziente con sospetta disfagia con dei consigli su come comportarsi.

Se il tuo caro…	Ecco cosa puoi fare
fa fatica a masticare	prediligere alimenti più morbidi o macinati
perde il cibo dalla bocca	prepara alimenti che non debbano essere masticati e che siano comunque compatti (alimenti con una consistenza simile al budino)
ha scialorrea (perde saliva dalla bocca)	ricordiamogli con gentilezza di chiudere la bocca e deglutire la saliva
deve deglutire tante volte per ogni boccone	se succede limitatamente con alcuni alimenti (p.e. riso/pane/carne fibrosa) evitiamo di cucinarli fino al momento della valutazione della deglutizione; se succede spesso e indipendentemente dalla tipologia di alimento cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!
si stanca molto nel corso del pasto	prediligiamo alimenti più morbidi e cerchiamo di concentrare nutrienti e calorie in meno porzioni
non riesce a vuotare la bocca, nemmeno dopo aver deglutito più volte	prediligiamo alimenti solidi morbidi, omogenei, scivolosi (p.e. pasta al sugo ben cotta e ben condita invece del riso in bianco). Se anche così permane difficoltà prediligiamo alimenti tritati/frulllati o omogeneizzati e cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!
cambia voce o raschia la gola dopo aver deglutito liquidi	limitiamo i liquidi alla sola acqua ed evitiamo che il nostro caro estenda la testa quando beve. Non facciamolo bere se in bocca ci sono pezzi di cibo. Se succede molto di frequente cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!
cambia voce o raschia la gola dopo aver deglutito cibi	se succede limitatamente con alcuni alimenti (p.e. alimenti in brodo, agrumi) evitiamo di proporli fino al momento della valutazione della deglutizione; se succede spesso e indipendentemente dalla tipologia di alimento cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!
tossisce quando beve	limitiamo i liquidi alla sola acqua ed evitiamo che il nostro caro estenda la testa quando beve. Non facciamolo bere se in bocca ci sono pezzi di cibo. Se succede molto di frequente cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!  Parliamo con il medico curante o il farmacista per valutare l’eventualità di utilizzare addensanti.
tossisce quando mangia	se succede limitatamente con alcuni alimenti (p.e. spaghetti/riso/pastina in brodo) evitiamo di cucinarli fino al momento della valutazione della deglutizione; se succede spesso e indipendentemente dalla tipologia di alimento cerchiamo di effettuare una valutazione della disfagia al più presto!
tossisce ma la tosse è debole	chiediamogli di tossire nuovamente e con forza
ha dolore quando deglutisce	evitiamo cibi e bevande molto calde e prediligiamo alimenti morbidi, tritati o frullati.

 

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