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GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE 2
LA TEORIA DELLA RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA
E LA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO
Introduzione
a cura di Marta Guacci – Riabilitatrice Neurocognitiva – Docente Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva – Santorso (VI)
“L’ictus sorge in maniera improvvisa: una persona in pieno benessere può accusare sintomi che possono essere transitori, passeggeri, restare costanti, invariati, o peggiorare nelle ore successive.”
Con queste parole il Ministero della Salute, nella pagina del Portale dedicata alle malattie cardiovascolari, sottolinea sia la drammatica modalità con cui tale evento si manifesta, sia le sue conseguenze permanenti.
Il paziente che subisce un ictus cerebrale è catapultato improvvisamente, e inaspettatamente, in un mondo sconosciuto, nel quale è difficile orientarsi, spesso senza una guida opportuna.
L’angoscia dei primi tempi è seguita dal desiderio di recuperare al meglio e il più velocemente possibile. Sollecitato da conoscenti, amici, familiari, mossi dalle migliori intenzioni, ma anche da alcuni professionisti della sanità, il paziente è spinto a muoversi il più possibile, a camminare in qualsiasi modo, ad esercitarsi facendo le scale, ad aprire e chiudere la mano, a stringere una pallina, a portare pesi sul braccio in modo da distenderlo perché retratto…
Ma è una buona cosa insistere con questi comportamenti quando si è stati colpiti da un ictus?
Alla luce dei principi di base della Teoria Neurocognitiva della riabilitazione, vediamo perché alcuni comportamenti potrebbero risultare dannosi e quali comportamenti, invece, potrebbero facilitare il paziente nel recupero di azioni evolute.
La Teoria Neurocognitiva della riabilitazione, ideata dal Prof. Carlo Cesare Perfetti (1940 – 2020) negli anni ’70, e tutt’ora in evoluzione, studia il recupero dell’organizzazione motoria per i soggetti che soffrono di patologie neurologiche di origine centrale (cervello e midollo spinale) o periferica (nervi cranici, nervi spinali), sindromi dolorose, patologie degenerative e muscolo-scheletriche.
Questa teoria ritiene che, per recuperare la capacità di compiere azioni nella maniera più evoluta possibile (quella cioè concessa dalla lesione) è necessario adottare modalità di intervento, strategie e comportamenti che impegnino il corpo e la mente in maniera unitaria e integrata.
Secondo la Teoria Neurocognitiva, la qualità del processo di recupero, sia esso spontaneo o guidato dal riabilitatore, è sempre subordinata alla qualità dell’attivazione dei “processi cognitivi”, mediante i quali un organismo acquisisce informazioni sull’ambiente e le elabora in funzione del proprio comportamento.
È l’attivazione dei processi cognitivi (attenzione, memoria, percezione, linguaggio, rappresentazione del corpo e dell’azione…), compiuta secondo determinate modalità, che permette la riorganizzazione della struttura che si riferisce al sistema nervoso e che consente il modificarsi del comportamento motorio del soggetto con patologia.
La Teoria Neurocognitiva si fonda su alcuni principi di base, elaborati in relazione a quesiti che tutti i riabilitatori dovrebbero porsi:
– Qual è il significato del movimento per l’uomo?
– Quale ruolo riveste il corpo nell’azione dell’uomo?
– Quale significato deve assumere la riabilitazione dopo un evento patologico?
I principi base sono i seguenti:
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Il movimento/azione è il mezzo per la conoscenza
Per approfondire questo primo principio, è necessario dare una definizione di azione e soprattutto distinguere il termine “movimento” da quello di “azione”.
Giacomo Rizzolatti e Corrado Sinigaglia, due eminenti neurofisiologi, nel 2010 danno una definizione distinta di “movimento”, “atto motorio” e “azione”.
Il “movimento” è definito come uno spostamento di articolazioni o parti del corpo senza un obiettivo specifico. Questo, ad esempio, viene stimolato quando un terapista o chi assiste al domicilio, chiede, al proprio paziente: “Potrebbe piegare il gomito?”.
Per “atto motorio” si intende un movimento con un obiettivo motorio specifico (ad esempio, raggiungere, afferrare e manipolare). Questo viene stimolato quando un terapista o chi assiste al domicilio, chiede al proprio paziente: “Mi fa vedere come porta il bicchiere alla bocca?”.
Per “azione” si intende invece l’insieme di atti motori organizzati in una catena, che portano al raggiungimento di una intenzione motoria specifica (ad esempio, bere da un bicchiere).
Nell’azione di bere sono presenti tutti i requisiti contemplati nella definizione che la Teoria Neurocognitiva della riabilitazione dà di azione: “un atto intenzionale, realizzato da un soggetto, in un preciso contesto per uno specifico scopo”.
L’uomo agisce nell’ambiente, conoscendolo, per soddisfare i propri bisogni, come la sete.
Ciò che il paziente deve recuperare e mantenere non è il movimento, ma l’azione. Il riabilitatore e chi successivamente dovrà assisterlo a domicilio, quindi, ha il compito di agire non sul singolo elemento (muscolo o articolazione), ma sull’intero sistema (corpo e mente) che organizza l’azione.
Il movimento, inoltre, serve all’uomo per conoscere: l’azione è il mezzo che adottiamo per conoscere noi stessi e il mondo. Se non potessimo voltare il capo non potremmo sapere/conoscere chi è arrivato o da cosa proviene un rumore, se non potessimo spostare il braccio e toccare con la mano, non potremmo conoscere la consistenza o il peso di un bicchiere.
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Il corpo è una superficie recettoriale, una struttura, cioè, capace di conoscere le caratteristiche dell’ambiente nel quale agisce.
Il termine “superficie recettoriale” indica una porzione di corpo dotata di recettori. Ci sono recettori negli occhi per la vista, nella bocca per il gusto, nell’orecchio per l’udito.
Il corpo è la più estesa superficie recettoriale. Essa ci permette di conoscere attraverso il contatto (tatto, pressione, peso, attrito) e spazialmente (direzioni e distanze). Non possiamo percepire le caratteristiche del mondo e della nostra interazione, reciprocità con esso se non attraverso il corpo e il suo movimento.
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Il recupero è un processo di apprendimento in condizioni patologiche
Alla base del concetto di apprendimento c’è quello di “plasticità”: il sistema nervoso centrale è plastico, può infatti modificarsi attraverso l’esperienza, e quindi imparare.
Soprattutto nella fase iniziale della malattia, il sistema nervoso centrale leso non è in grado di organizzare l’azione correttamente, ma lo fa con le scarse risorse residue, mettendo in atto comportamenti patologici che favoriscono lo sviluppo dell’Abnorme Irradiazione (spasticità-ipertono, una condizione caratterizzata da un aumento eccessivo e anomalo del tono muscolare) e che impediscono l’apprendimento di azioni e comportamenti più evoluti.
La richiesta di camminare e/o di salire le scale, dovrà essere commisurata con le capacità (cognitive e motorie) acquisite dal paziente, e andrà fatta rispettando il suo grado di affaticabilità, quando questi potrà portare attenzione al corpo e sarà sufficientemente consapevole dei propri errori.
Un atteggiamento prudente permetterà di prevenire la comparsa delle componenti patologiche (la mano che si chiude a pugno durante i passi, il gomito che si flette o il piede che si gira in supinazione, cioè in rotazione verso l’esterno, al tentativo di fare un gradino, che compromettono il recupero del movimento evoluto.
Sono i processi cognitivi, alterati dalla lesione, ad impedire che l’azione sia svolta dal paziente correttamente, come in passato.
Il problema del paziente colpito da ictus non sta nel muscolo, o nella mancanza di forza: la mano chiusa a pugno segnala spesso importanti alterazioni di rappresentazione e di percezione delle dita e del palmo e difficoltà a rivolgere la propria attenzione al corpo.
Per questo, invece che indirizzare il paziente ad esercitarsi sul movimento e sul recupero della forza muscolare, sarebbe più utile richiamare la sua attenzione a ciò che potrebbe sentire con la mano a contatto con il proprio corpo o con una superficie, magari guidandolo manualmente a percepire il contatto dei polpastrelli e del palmo “pronti per toccare” (non dimentichiamoci che il movimento ha come scopo la conoscenza!).
Il movimento/l’azione, e chi è sano lo può facilmente confermare, è qualcosa di “naturale”, spontaneo e assolutamente non faticoso.
Anche il paziente con lesione del sistema nervoso deve essere educato a tendere a questa naturalezza.
È per questo che le azioni in cui il paziente avverte di doversi sforzare andrebbero evitate.
Ad esempio, alcuni pazienti che non riescono a mantenere il tallone a contatto con il pavimento, o che manifestano un clono della caviglia, cioè una contrazione incontrollabile e ripetuta di un muscolo, scatenata dal suo stiramento, cercano di superare questa difficoltà spingendo il piede a terra. Questo comportamento non solo non risolve il problema, ma lo mantiene e addirittura lo peggiora.
Se, tenendo conto di quanto detto fin qui, l’azione è un atto di conoscenza e il corpo è una superficie recettoriale, si dovrebbe educare il paziente a recuperare il ruolo informativo del tallone invitandolo a prestare attenzione alla sensazione del contatto con il suolo.
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