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GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE 1
LA SCELTA DELLA CARROZZINA. INDICAZIONI E SUGGERIMENTI
I PRINCIPALI CRITERI DI SCELTA: la postura
a cura di Gianantonio Spagnolin – Dottore in Fisioterapia – già dipendente, attualmente volontario,
presso L’“Unità Spinale” di Sondalo (SO) – ASST Valtellina e alto Lario
Di quali esigenze dell’utente (ed eventualmente di chi lo aiuta) dobbiamo tenere conto? In base a tali esigenze, che tipo di carrozzina possiamo proporre? Con quali dettagli?
Il primo criterio di scelta: la postura
Chi usa la carrozzina in modo non sporadico vorrebbe anzitutto starci seduto senza affaticarsi, senza sentirsi scomodo e in una postura che gli faciliti le attività quotidiane. Ovvietà? Sembra di no, a giudicare da quanto intense e diffuse sono le lamentele sulla postura in carrozzina. Quindi, non dobbiamo credere che “normalmente sulla carrozzina si sta comodi”, né pensare che “anche se non si sta comodi, col tempo ci si adatta”: sono due affermazioni del tutto false che portano ad ignorare o sottovalutare la grande importanza di cercare una buona postura.
Indicazioni pratiche
Per individuare il tipo di carrozzina da proporre in base alle esigenze posturali, bisogna porsi anzitutto questa domanda: la persona siede:
1) in postura seduta a tronco eretto, senza fatica (per capirci: più o meno come si sta su una normale sedia),
oppure
2) ha bisogno di stare sempre o spesso in una posizione di riposo, semisdraiata?
Nel primo caso ci orientiamo su una carrozzina pieghevole (nella FIG.1 un modello base). Nel secondo caso dobbiamo pensare ad un carrozzina con posizionamento variabile (o carrozzina con telaio basculante) (conosciuta anche come “seggiolone polifunzionale”), cioè una carrozzina che può assumere una posizione quasi distesa ed ha superfici di appoggio imbottite per ogni segmento corporeo (FIG.2) Queste ultime le trattiamo subito.
Fig. 1 – Carrozzina pieghevole standard
Fig. 2 – Carrozzina con posizionamento variabile: compie movimenti di basculamento, reclinazione dello schienale, inclinazione degli appoggiagambe; ha numerose regolazioni per la postura; ha superfici di appoggio imbottite .
Nel movimento di basculamento, l’intera parte superiore della carrozzina ruota senza variare le posizioni relative di sedile, schienale, appoggiagambe.
Nel movimento di reclinazione dello schienale cambia l’angolo fra sedile e schienale.
Nel movimento di inclinazione dell’appoggiagambe cambia l’angolo fra sedile e appoggiagambe.
Carrozzine con posizionamento variabile
Una carrozzina con posizionamento variabile offre una postura seduta molto comoda, sia grazie alle ampie superfici avvolgenti ed imbottite, sia grazie alla possibilità di assumere una posizione “da poltrona relax”.
Il rovescio della medaglia sta nel peso e nell’ingombro, nettamente superiori ad una carrozzina pieghevole, rispetto alla quale è perciò ben più difficile da spingere, da trasportare in auto e da manovrare in spazi stretti.
Visti i suoi limiti, ci pare indicata solo: a) per chi necessita di riposare in carrozzina (molti anziani) e b) per chi necessita di sostegno posturale molto ampio (utenti con disabilità molto gravi).
È utile fare una differenza fra i due tipi di utenti: se per i primi è di solito adeguato un seggiolone polifunzionale, perché le esigenze di personalizzazione sono meno complesse e l’uso è limitato ad ambienti interni, per i secondi è di solito opportuno fornire un sistema di postura composto da un telaio basculante e due o più unità posturali. Non solo perché consente regolazioni più numerose ed ampie, ma anche perché è spesso più robusto, cioè più resistente alle sollecitazioni intense date da movimenti involontari e dal frequente transito all’esterno. Un sistema di postura è anche molto più costoso di un seggiolone polifunzionale.
Le carrozzine con posizionamento variabile servono anche come ausilio ad interim per il “disallettamento” di pazienti che hanno subìto un evento acuto (p.es.: stroke, lesione del midollo spinale, lesione cerebrale traumatica). Spesso, in questi casi servono solo nel periodo in cui vi è ipotensione posturale, sono cioè un ausilio di transizione verso una carrozzina pieghevole.
Indicazioni sull’uso delle carrozzine con posizionamento variabile
Quasi tutte (per la precisione: tutti i seggioloni e alcuni sistemi di postura) possono compiere 3 movimenti:
– basculamento della parte superiore della carrozzina (cioè di sedile, schienale, appoggiagambe ed annessi);
– reclinazione dello schienale;
– inclinazione dell’appoggiagambe.
Concentriamoci ora sui primi due movimenti, che fanno entrambi variare l’inclinazione dello schienale: il basculamento agendo sull’intera carrozzina, la reclinazione agendo sul solo schienale.
I due movimenti non sono intercambiabili, essendoci differenze importanti:
1) la reclinazione può comportare un problema notevole (e molto comune), lo scivolamento in avanti sul sedile dell’occupante, soprattutto se la carrozzina non è basculata indietro; 2) il basculamento non comporta questo problema.
2) La reclinazione comporta lo spostamento delle zone di tronco e capo che prendono contatto con schienale, appoggiatesta (e sostegni laterali e anteriori del tronco, se presenti); anche questo é un problema, che spesso compromette completamente la funzionalità del sistema. Con il basculamento il problema non c’è.
3) La reclinazione ha poi un aspetto positivo per alcuni utenti: consente di variare l’angolo fra sedile e schienale, il che non è ovviamente possibile con il basculamento.
Da questi fatti discendono dei consigli pratici:
– il basculamento è molto più sicuro della reclinazione: pertanto è bene scegliere carrozzine con posizionamento variabile che abbiano un basculamento ampio, di almeno 30° (ideale è intorno ai 50°); in generale, è bene privilegiare modelli che facciano il solo basculamento, più sicuri ed efficaci: unico aspetto negativo è il loro costo, per ora piuttosto alto;
– se per l’utente è utile anche agire sulla reclinazione, ad esempio perché gli serve per riposare meglio, lo si faccia solo con la carrozzina completamente basculata indietro, in modo da neutralizzare la tendenza del bacino a scivolare in avanti;
– se allo schienale sono applicati sostegni laterali del tronco (“pelotte toracali”, secondo la definizione del Nomenclatore Tariffario) o sostegni anteriori del tronco, la reclinazione va evitata, poiché reclinando lo schienale questi sostegni si spostano in alto rispetto al tronco diventando fastidiosi, a volte addirittura pericolosi;
– se lo schienale è modellato sulla forma del dorso dell’utente o se è profondamente sagomato, la reclinazione va evitata, pena la perdita dei rapporti voluti fra schienale e dorso e quindi la completa perdita di funzionalità dello schienale stesso.
Un’altra importante nota sull’uso, concerne gli appoggiagambe regolabili in inclinazione, cioè i componenti che servono a regolare l’estensione delle ginocchia. A nostro avviso, sono spesso usati male: vengono sollevati, cercando quindi di estendere le ginocchia, quando le anche sono flesse, ossia quando lo schienale non è reclinato. In questo modo si induce nei muscoli ischiocrurali un allungamento che nella più parte degli utenti eccede la loro estensibilità. Che succede allora? La tensione degli ischiocrurali trascina il bacino in retroversione e talvolta lo sposta in avanti, producendo una postura francamente scomoda.
Le indicazioni pratiche conseguenti:
• Gli appoggiagambe inclinabili vanno sollevati solo a schienale reclinato indietro (cioè quando le anche sono estese) e comunque non tanto da provocare retroversione del bacino o da tirarlo in avanti sul sedile.
Se gli ischiocrurali sono ipoestensibili (poco estensibili), gli appoggiagambe inclinabili non sono indicati.
La più parte delle carrozzine con posizionamento variabile hanno alcune dimensioni regolabili di primaria importanza per la postura:
– Larghezza del sedile.
– Profondità del sedile.
– Distanza sedile-appoggiapiedi (altezza dell’appoggiapiedi).
– Altezza dello schienale.
– Altezza dei braccioli.
Di come regolarle diremo più avanti, quando tratteremo la scelta delle misure nella parte dedicata alle carrozzine pieghevoli.
Diciamo invece subito come regolare l’appoggiatesta, presente quasi solo sulle carrozzine posturali.
Le regolazioni disponibili sono almeno 3: altezza, profondità e inclinazione in alto/basso dell’appoggio; a volte si aggiungono (è un bene) posizione laterale e rotazione laterale dell’appoggio. Le regolazioni vanno attuate con lo scopo di raggiungere la postura del capo più confortevole.
Ovvero, si provano più posizioni (procedendo per tentativi, in pratica) chiedendo all’utente di guidarci e farci sapere quando otteniamo una posizione che gli consente di appoggiare il capo senza tensioni e senza sforzo. Se l’utente non è in grado di esprimersi, lo chiederemo a chi lo assiste, cercando insieme a lui di interpretare le reazioni dell’utente.
Può darsi che la posizione dell’appoggiatesta (Fig. 3a, Fig. 3b) sia da cambiare quando si modifica il basculamento; è quasi certo che sia da cambiare quando si modifica la reclinazione: per questo, in molti casi i meccanismi di regolazione sono azionabili senza bisogno di attrezzi meccanici.
Fig. 3 a – Appoggiatesta
Fig. 3 b – Appoggiatesta regolabile con levette
Una raccomandazione conclusiva
Le carrozzine con posizionamento variabile sono sempre più diffuse, ma poiché la conoscenza degli accorgimenti di cui abbiamo scritto in queste pagine, essenziali per usarle bene, non è altrettanto diffusa, è doveroso sempre dedicare un paziente lavoro a istruire utenti, assistenti e operatori.
Per trattare ora con chiarezza un altro fondamentale, criterio di scelta della carrozzina, cioè il tipo di uso, dobbiamo anzitutto dare le seguenti informazioni merceologiche di base.
Carrozzine pieghevoli: classificazioni
Come anticipato, sono le carrozzine da prevedere per chi sulla carrozzina non ha bisogno di assumere posture di riposo.
Le dividiamo in 3 classi: carrozzine standard, leggere e superleggere.
Le carrozzine pieghevoli standard (Fig. 1) sono caratterizzate da:
– Costo basso
– Ridotta possibilità di scegliere misure, componenti, accessori, colori.
– Regolabilità minima per la postura (di solito la sola altezza degli appoggiapiedi).
– Regolabilità nulla per la locomozione.
– Resistenza meccanica spesso non sufficiente per un uso prolungato ed intenso.
Le carrozzine superleggere pieghevoli o rigide (Fig. 4) sono caratterizzate da:
– Costo intermedio
– Possibilità di scegliere misure, componenti, accessori, colori all’interno di una gamma abbastanza vasta.
– Regolabilità discreta o buona per la postura.
– Regolabilità discreta o buona per la locomozione.
– Resistenza meccanica di solito sufficiente per un uso prolungato, ma non molto intenso.
Le carrozzine pieghevoli o rigide superleggere (Fig. 4) sono caratterizzate da:
– Costo alto
– Possibilità di scegliere misure, componenti, accessori, colori all’interno di una gamma vasta.
– Regolabilità buona o ottima per la postura.
– Regolabilità ottima per la locomozione.
– Resistenza meccanica di solito sufficiente per un uso prolungato e molto intenso. In proposito, va segnalato che le superleggere sono nettamente le più robuste fra le carrozzine nonostante siano le più leggere. Lo puntualizziamo, poiché è diffusa l’idea – sbagliata – che la leggerezza di una carrozzina sia in contrasto con la robustezza.
Fig. 4 – Carrozzina superleggera
ICONOGRAFIA
Le illustrazioni relative alle carrozzine manuali, presenti negli articoli qui pubblicati, sono state tratte dai Siti Internet delle seguenti Aziende di settore: Invacare – Offcarr – Surace.
Continua in:
– I PRINCIPALI CRITERI DI SCELTA: il tipo d’uso,il modo di spostamento, gli ambienti d’uso
– ALTRI CRITERI DI SCELTA: il trasporto in auto, il modo di trasferimento, le preferenze estetiche
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– INDICAZIONI E SUGGERIMENTI: scegliere la carrozzina manuale
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