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Il Mucchio selvaggio – “Evviva il parroco” di Carlo Perfetti, già Direttore Scuola per Terapisti della Riabilitazione

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..Il Mucchio selvaggio

mucchi selvaggi erano le discariche incontrollate

in cui si scaricava di tutto: rifiuti urbani, rifiuti industriali,

scorie tossiche, rifiuti ospedalieri…”

(S. Vassalli)

Tratto da “Riabilitazione Oggi” – Anno XXI – n.5 – Maggio 2004

Caro Direttore,

già da molti anni il lavoro delle neuroscienze ha dimostrato come la organizzazione motoria non assomigli per niente a quanto era stato ipotizzato, certo non per colpa esclusivamente loro, nelle frettolose descrizioni dei primi padri della riabilitazione.

L’area motoria non è certo una sola, e anche quella chiamata primaria assomiglia più ad un mosaico che non ad una ordinata configurazione homunculare. I concetti di “via dedicata” e di “organizzazione gerarchica”, capisaldi degli antichi modi di vedere, sono stati anch’essi messi più volte in crisi.

Il superamento delle semplicistiche e semplificanti impostazioni fisioterapiche iniziali, è andato progredendo di anno in anno, così che una delle cose che più colpisce in questi ultimi tempi tutti coloro che, anche solo in modo dilettantistico, si avvicinino alla letteratura neuroscientifica, è rappresentata da quanto si stia rivelando notevole la complessità del movimento.

Verrebbe spontaneo pensare che lo studioso del recupero, proprio per perfezionare il proprio bagaglio tecnico oltre che culturale, dovrebbe farsi parte diligente nella ricerca di quanto di nuovo viene segnalato nell’ambito delle neuroscienze, tentando di individuarne i correlati riabilitativi e provvedendo alla proposta di nuove strategie di intervento, che da un lato mettano alla prova, sia pure su di un livello diverso, le ricerche di base, dall’altro valgano a perfezionare sempre di più gli strumenti del lavoro.

La fede di certi cultori della terapia fisica, invece, continua a basarsi sulla credenza che l’unico sistema possibile per influenzare l’esecuzione di un movimento patologico sia quella di “rinforzare direttamente i muscoli (l’indebolimento degli antagonisti non è altro che una versione analoga) che ad esso non sono in grado di partecipare correttamente”, facendo ricorso, quando non si voglia esporre il malato ad attività riflesse, a richieste verbali di contrazione volontaria, anche queste dirette, prive cioè di ogni mediazione cognitiva programmata.

A questo proposito gli studi neurofisiologici stanno dimostrando, in maniera sempre più circostanziata, che una serie di “attività” non necessariamente motorie, cioè non legate immediatamente e direttamente alla contrazione muscolare e non necessariamente guidate, almeno in senso tradizionale, dalla attività verbale, (ordine di muoversi) sono in grado di agire sulle aree del sistema nervoso deputate alla organizzazione motoria.

Alcune strategie, che possono rivestire un certo significato per il riabilitatore, sono state in questi ultimi tempi oggetto di studi particolari.

a. Già da tempo è stato dimostrato, sul piano empirico, il significato della immagine nei confronti dell’apprendimento motorio. Atleti, musicisti, pittori, sarti, ballerini, etc., hanno adottato da diversi anni, in maniera spontanea, questo strumento per apprendere in modo più funzionale il compito e senza bisogno di ricorrere costantemente ad un apprendimento attraverso la ripetizione di contrazioni muscolari per tentativi ed errori. Già da qualche anno questo tema è diventato centrale per gli studi neurofisiologici (Jeannerod 1998). E’ stato anche ipotizzato (Yue e Cole, 2001) il valore di questa struttura anche in caso di patologia, ad esempio di immobilizzazione forzata (fratturati).

Alcuni riabilitatori da qualche anno (Pantè, 2000, Reggiani, 2001, Noccioli e coll. 2003) hanno tentato di usarla nel trattamento di soggetti con lesioni a carico del sistema nervoso centrale, ottenendo indiscutibili successi. Questi stessi hanno tentato poi un suo uso differenziato nei vari tipi di patologia, che, in quanto prodotti da lesioni localizzate in diverse sedi, si sono rivelati caratterizzati da diverse modificazioni della capacità di elaborare immagini, indirizzati in questa opera dagli iniziali lavori di Sirigu, per il lobo parietale (2000) e di Decety, per il cervelletto (1995).

La conclusione forse più importante derivata da questo ordine di studi, è che non si può parlare di immagine motoria e basta, cioè senza farla accompagnare da uno o più aggettivi che caratterizzino le sue modalità di elaborazione, in quanto il loro effetto a livello della organizzazione motoria, ed in ultima analisi nei confronti del movimento oggetto di studio, varia proprio in rapporto a queste modalità.

Le strutture del sistema nervoso attivate, sono infatti risultate diverse in rapporto al tipo di immagine evocata: altro è l’immagine visiva del movimento oggetto di recupero, altro è quella somestesica, altro quella di muoversi attivamente, altro quella di essere mosso, altro l’immagine focalizzata sulla sensibilità tattile da quella sulla cinestesica,quella del peso dell’arto che si muove non è identica a quella basata sulla fluidità dello stesso movimento e così via.

Tutte queste ricerche hanno contribuito a evidenziare come la rappresentazione del movimento, e conseguentemente la sua estrinsecazione in contrazioni muscolari, sono notevolmente complessi e che ben difficilmente tale complessità può essere riconosciuta nelle strategie attuate dai cultori della fisioterapia.

b. Un’altra tematica, che negli ultimi anni ha ricevuto di frequente attenzione negli studi neurofisiologici, è rappresentata dalla imitazione.

Chi deve provvedere all’insegnamento di performance motorie, pertanto anche il riabilitatore, fa frequentemente uso della imitazione, sia in maniera esplicita, assegnando cioè al soggetto che deve apprendere il compito di imitare uno sperimentatore più bravo di lui, sia implicitamente, cioè affidandosi senza alcuna richiesta esplicita, allo stesso soggetto, il malato nel nostro caso, che spontaneamente tende ad analizzare i movimenti del sano nel tentativo di riuscire ad imitarlo.

Anche lo studio della imitazione sta contribuendo a rendere sempre più evidente la notevole complessità del movimento e di conseguenza del compito dello studioso del recupero, che voglia meritarsi tale nome.

Il capitolo è diventato “di moda” dopo la scoperta, ad opera della scuola di Rizzolatti (Di Pellegrino e coll. 1992), che già diversi anni fa ha dimostrato nel lobo frontale, in una area premotoria (F5), la presenza di cellule che si attivano sia quando il soggetto osserva una azione, sia quando cerca di eseguire la stessa azione. Tali cellule, definite “cellule mirror”, sono state ritenute fondamentali proprio per l’esecuzione di un’imitazione di tipo diretto, che rivestirebbe la massima importanza nella sopravvivenza della specie, consentendo, ancora in epoca infantile, l’apprendimento di prestazioni indispensabili.

Studi successivi (Jacoboni e coll., 1999, Koskij e coll. 2002), hanno dimostrato come l’area F5 non sia altro che una tessera dell’ampio mosaico che costituisce il circuito che permette l’imitazione e che a questa area si associano anche altre aree corticali, parietali, parieto-occipitali, frontali mesiali e anche cerebellari, e che ciascuna di queste aree gioca un ruolo specifico all’interno del processo globale di imitazione e che può essere coinvolta in maniera maggiore o minore in rapporto al tipo di imitazione che viene richiesto. Anche questo processo, l’imitazione, apparentemente così elementare, si è rivelato quindi estremamente complesso. Studi successivi hanno infatti dimostrato, che ben diversi sono gli effetti sul sistema nervoso centrale a seconda se l’imitazione è di tipo speculare o anatomico, o a seconda del segmento il cui movimento deve essere imitato, oppure se è di tipo semantico, cioè se deve essere imitato il senso del gesto o di tipo chinesiologico, se si deve imitare il gesto con estrema precisione, e così via (vedi ad esempio Koskij e coll., 2002).

Anche in queste situazioni, come nel caso dell’immagine motoria, è probabile che il sistema nervoso centrale, in ogni caso, quando viene posto in atto un processo di imitazione ricorra alla elaborazione di una rappresentazione motoria e che questa sia diversa in rapporto ai parametri dell’azione che in essa devono essere rappresentati.

Anche in questo caso la complessità del movimento risulta, sia pure per un movimento “imitato”, talmente elevata da mettere in discussione, per la loro superficialità e vaghezza, le modalità di richiesta che vengono di solito utilizzate con sicurezza da parte di alcuni cultori della fisioterapia.

c. Anche la osservazione del movimento biologico ha ricevuto negli ultimi anni grande attenzione (Galletti e coll., 2003, Battelli e coll., 2003, Soto-Faraco e coll., 2003).

Questo sta a significare che già richiedere al malato di osservare un movimento, potrebbe rivestire un certo significato terapeutico. Questa sarebbe infatti in grado di determinare, all’interno del sistema nervoso centrale, una rappresentazione di quanto osservato.

E’ stato comunque dimostrato che non è sufficiente limitarsi ad indicare cosa osservare, ma occorre anche dare precise consegne sui parametri della osservazione.

Anche in questo caso, infatti, le aree del sistema nervoso attivate variano in rapporto al tipo di osservazione che viene attuato. E’ dimostrato, ad esempio, che ben diversi sono gli effetti a seconda se si osserva per imitare successivamente, o se si osserva per comprendere la natura o gli scopi del movimento effettuato (Flach 2003, Wheaton e coll. 2004).

A questo proposito estremo interesse riabilitativo rivestono alcune recenti ricerche (Blackemore e Decety 2001), che hanno infatti messo in evidenza che, se il soggetto osserva un movimento cercando di dare un significato intenzionale alla azione, si attivano in maniera specifica, diversamente da quanto accade durante una osservazione “normale”, anche alcune aree frontali mesiali e altre aree del lobo temporale superiore.

Anche nel caso dell’osservazione, i dati delle ricerche di base rivestono valore notevole per il riabilitatore, dato che dimostrano l’esistenza, anche al di sotto di un atto apparentemente elementare come l’osservazione di un movimento, di una serie di possibilità che potrebbero trasformarlo in un significativo, e soprattutto articolato, strumento da utilizzare per il recupero.

Il panorama che deriva da queste ricerche, che non rappresentano se non una minima parte di quanto potrebbe essere studiato nel tentativo di tradurlo in termini riabilitativi, se solo il numero dei riabilitatori attenti fosse un po’ maggiore, è estremamente stimolante. Non si può negare però che, proprio per questo, conduca anche a qualche considerazione non proprio esaltante sullo stato di salute della riabilitazione.

Analizzando i flussi di sapere nel mondo della riabilitazione, si vedono con continuità comparire e scomparire interessi i più vari, però tutti quanti diretti verso uno spicciativo far presto e tutti quanti caratterizzati da un approccio estremamente rudimentale allo studio del movimento.

Basti pensare alle strategie attualmente più propagandate (tossina botulinica e uso forzato, ad esempio) e al sempre presente “sforzati di muoverti come ti dico io, prima o poi qualcosa verrà fuori…” e alla semplicità dei loro modelli culturali di riferimento.

Come è possibile liquidare il processo di recupero di attività tanto complesse con strategie tanto elementari? E soprattutto non sentire il bisogno di perfezionare le capacità operative in palestra, a partire da quelle ricerche condotte in laboratorio che possono suggerire correlazioni con il lavoro riabilitativo.

Non può sfuggire l’importanza della qualità dell’operare riabilitativo sulla qualità del futuro comportamento del malato.

Basti pensare a quale ruolo gioca, sull’attivazione delle aree coinvolte nell’organizzazione del movimento ricercato, la tipologia della richiesta e la modalità dell’esecuzione della richiesta stessa. Da una loro differenziazione anche apparentemente minima, può derivare l’attivazione di aree completamente diverse del sistema nervoso ed il raggiungimento di effetti comportamentali completamente diversi.

E non si creda di eliminare tutta questa complessità, limitandosi ad interessarsi solo del muscolo: anche per il muscolo è stata già da tempo dimostrata la suddivisione in compartimenti con diverse valenze funzionali.

La strategia adottata consiste nel far finta che tale complessità non esista ed illudersi, in questo modo, di non avere alcuna responsabilità nella determinazione di quanto avviene a livello del sistema nervoso del paziente in seguito alla scelta degli esercizi, o scegliere di affidare il tutto ad onniscienti ed apparentemente neutrali “linee guida” o “ebm”.

Ogni esercizio rappresenta una scelta, come è gia stato detto tante volte, una scelta riabilitativa che si ripercuote su di una scelta biologica, anche all’insaputa del terapista.

Anche mettere il malato tra le parallele, con una molla di Codivilla e una doccia per il ginocchio dopo un mese dall’ictus, è una scelta, così come quella di fare ricorso all’“immagine motoria” e alla “decodifica della intenzionalità del movimento”.

Solo che la prima strategia terapeutica non implica né studio, né impegno nei confronti del controllo del movimento del malato e neppure grandi rischi (si sa (!!?) che il malato emiplegico cammina falciando e che le linee guida lo prevedono), la seconda invece richiede attenzione, studio e soprattutto il rischio di una presa di posizione culturale e di uno scarso gradimento da parte degli amministratori (più tempo impiegato = meno dividendi).

Diversa è la fatica, diversi sono i risultati… e diverso è soprattutto il tipo di interazione, che in un caso implica rispetto umano verso il soggetto malato e verso il suo cervello e disponibilità professionale nel farsi carico dei problemi del soggetto malato, attraverso la ricerca della qualità del proprio lavoro, studio, etc.

Si potrebbe definire una questione di etica, ma di questi tempi…

In realtà è anche una questione di stile.

Lei che è un appassionato (anche se non proprio competente!!!) del gioco del calcio, avrà presente quando i cronisti dicono spregiativamente che una squadra sta giocando alla “evviva il parroco”: i calciatori, a corto di numeri buoni ed in palese difficoltà di idee, non trovano altro di meglio da fare che gettare in maniera grossolana la palla avanti come capita e correrle dietro in maniera disordinata, senza alcun progetto, sperando che qualcosa succeda. Naturalmente questo accade quando una squadra non ha le capacità per congegnare azioni pensate, programmate dal punto di vista tattico e ben eseguite da quello tecnico.

Il pubblico, quello meno competente, è contento lo stesso, il parroco anche.

Il gioco del calcio no.

Così per certa fisioterapia.

 

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Postato il 16 gennaio 2021