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Il Mucchio selvaggio – “Il dolore, per esempio…” di Carlo Perfetti, già Direttore Scuola per Terapisti della Riabilitazione

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..Il Mucchio selvaggio

mucchi selvaggi erano le discariche incontrollate

in cui si scaricava di tutto: rifiuti urbani, rifiuti industriali,

scorie tossiche, rifiuti ospedalieri…”

(S. Vassalli)

Tratto da “Riabilitazione Oggi” – Anno XXII – n.3 – Marzo 2005

Caro Direttore,

tanti lettori mi hanno scritto e telefonato a proposito della distinzione, piuttosto netta, che è stata fatta in questa Rubrica tra riabilitazione e fisioterapia: alcuni si dicono preoccupati, altri sostengono che lo stesso operatore, a seconda delle circostanze, deve essere fisioterapista e riabilitatore, altri, invece, attribuiscono a questa Rubrica l’”invenzione” dei due tipi di operatori.

E’ da ritenersi utile, a questo punto, un esempio pratico, che valga a mettere in evidenza il diverso modo di operare dei cultori delle due discipline, invitando i lettori in buona fede a cogliere autonomamente le differenze.

Si provi a pensare al comportamento del riabilitatore e del FT di fronte al dolore.

Naturalmente non il dolore di sicura ed esclusiva competenza medica o chirurgica, nel quale la riabilitazione svolge solo un ruolo complementare, e neppure del dolore scatenato dalle manovre del FT quando forza per mobilizzare una spalla o un gomito, ma quel dolore di sicura competenza dello studioso del recupero, quale ad esempio la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), il dolore di tipo mialgico, la banale lombosciatalgia o di tanti dolori articolari prima che raggiungano una fase sicuramente chirurgica.

L’analisi del comportamento dei due diversi modi di operare nella maggior parte dei trattamenti delle sintomatologie dolorose, che accade di osservare in una normale palestra, vale a mettere in evidenza la incompatibilità tra le due impostazioni non solo per quanto riguarda le modalità degli esercizi, che rappresentano l’ultimo anello della catena riabilitativa, ma anche e soprattutto per quello che riguarda il ragionamento che sta a monte della scelta della condotta terapeutica.

Significato biologico del dolore.

Tutti sono d’accordo che per individuare una terapia corretta ed efficace delle sindromi dolorose, occorre definire il significato biologico del dolore.

L’approccio del FT si basa sulla considerazione del dolore come elemento di disturbo che deve essere cancellato. La sua interpretazione fisiopatogenetica viene di solito mutuata dai principi della disciplina clinica, alla quale la tipologia del dolore appartiene, in una maniera che non è in alcun modo specifica per lo studioso del recupero. Adottando questa ottica, le modalità di intervento non possono essere specifiche per lo studioso del recupero, ma si limitano ad associare alle terapie mediche, poste in atto dal clinico, i mezzi fisici di competenza del FT. Il fisioterapista rappresenta in questo modo l’appendice fisica della terapia farmacologia o chirurgica

Un approccio specifico per il riabilitatore.

L’approccio del riabilitatore è rivolto invece, anche nel caso del dolore, come per ogni altro oggetto di studio, ad individuare, al di là delle cause ipotizzate dai diversi clinici, anche il suo significato nei confronti della organizzazione del sistema. Il riabilitatore riconosce infatti come suo compito specifico il recupero delle proprietà del sistema facendo ricorso a mezzi che agiscano in maniera programmata sulla sua organizzazione.

Anche nel caso del dolore, quindi, è da ritenersi opportuna una interpretazione che tenga conto anche della sua collocazione all’interno delle necessità del sistema leso, il che significa tentare di identificare una serie di alterazioni di tipo informativo, a carico cioè della capacità di costruire informazione. La necessità primaria del sistema vivente, è rappresentata infatti dalla costruzione di informazioni indispensabili per mantenere la propria omeostasi.

Si tratterebbe quindi di identificare il dolore non solo come un segno di patologia, ma come un meccanismo all’interno dei processi omeostatici (tentativo che B.Craig sta portando avanti da qualche anno)

Preliminari per la applicazione riabilitativa di questo tipo di interpretazione risultano due ordini di conoscenze:

1. La costruzione di informazioni avviene, attraverso la percezione, mediante una serie di canali informativi indipendenti (vista, tatto, cinestesi, propriocezione, vestibolo, udito…, Berthoz). I contributi di questi canali vengono relazionati tra loro in un fase successiva, nella quale viene stabilita la loro coerenza e il loro valore relativo.

2. La collocazione del dolore di interesse riabilitativo risulta di pertinenza di un preciso ambito informativo. Sembrerebbe ragionevole, infatti, collocare il dolore nell’ambito della organizzazione della superficie recettoriale somestesica.

L’ipotesi della discoerenza informativa.

Spesso una lesione periferica, anche dopo il suo apparente superamento, lascia come risultato una difficoltà di percezione (Rommel et coll., Ligazzolo), anche se il soggetto non ne raggiunge la coscienza e quindi non ne riferisce al terapista (si provi a valutare la sensibilità in tutti i pazienti con sintomatologia dolorosa a carico di diversi segmenti, spalla, rachide cervicale…).

La componente somestesica risulta cioè alterata, per cui le informazioni ad essa specificamente correlate risultano incongruenti con le altre componenti della percezione, ad esempio con la componente visiva o con quella vestibolare, che sono invece rimaste inalterate, e, conseguentemente, poco fedele (quindi poco affidabile per il s.n.c.), nei confronti della interazione con il mondo, che deve essere svolta attraverso il movimento.

Il soggetto non è cosciente delle sue difficoltà percettive. Secondo alcuni Autori crea più sofferenza la percezione della assenza che la assenza di percezione (Edelman). La “unitarietà” della coscienza permette, infatti, di dare senso anche a situazioni informative incomplete attraverso la eliminazione delle componenti percettive incoerenti (Vedi ad esempio emiinattenzione).

Come conseguenza di questa mancata coerenza (incongruenza secondo alcuni autori), tra la componente informativa derivata dal corpo ( alterata dalla lesione) e le altre componenti della percezione, provenienti dalle altre superfici recettoriali (rimaste integre), il s.n.c. “giudicherebbe” inaffidabile la componente somestesica e potrebbe provvedere a “cancellarla”, organizzando cioè i suoi frazionamenti controllando il movimento esclusivamente attraverso modalità visive o vestibolari.

Il soggetto può così continuare a muoversi e a ”informarsi” con sufficiente affidabilità in buona parte delle situazioni. I problemi di tipo percettivo-motorio risulteranno evidenti solo nel caso in cui sia necessario un controllo esclusivamente somestesico, che non possa essere vicariato dalla vista o dal vestibolo

Secondo molti autori la origine del dolore dovrebbe essere ricercata in questo tipo di incongruenza.

A partire da ragionamenti di questo tipo diversi autori (Mc Cabe et coll., Harris) hanno individuato altre sintomatologie dolorose di difficile trattamento attribuibili ad “incongruenza” all’interno del sistema somestesico (ad esempio amputazione, CRPS, “repetitive strain injury, distonia focale, etc….). Harris ha ipotizzato addirittura la presenza di un centro corticale per la coerenza la cui alterata funzione determinerebbe dolore.

Il nostro gruppo ha parlato di dolore da “discoerenza”, proponendo esercizi di tipo percettivo, che si sono rivelati assai utili.

Il perfezionamento della ipotesi.

Per progredire nella ricerca di esercizi più precisi ed efficaci, lo studioso del recupero deve però definire ancor meglio il significato del dolore.

La situazione di discoerenza in cui si trova il sistema può, senza alcun dubbio, condurre a complicanze dannose per la sopravvivenza del sistema, basti pensare ai movimenti forzati o “innaturali” che il soggetto può compiere in mancanza di un preciso controllo somestesico e senza aver coscienza di questa situazione.

In questa situazione si può proporre come ipotesi, per un lavoro riabilitativo, che il dolore possa essere interpretato come un mezzo posto in atto dal sistema per richiamare la attenzione del soggetto su di una situazione (la inaffidabilità della percezione somestesica), che potrebbe causare danni al sistema stesso.

Il sintoma dolore potrebbe pertanto avere il significato, attraverso il richiamo della attenzione cosciente (che di solito in queste situazioni viene “annullata” dal funzionamento unitario della coscienza, vedi sopra), di riportare al livello normale la capacità di costruire informazioni, che, proprio grazie al coinvolgimento della attenzione, potrebbero tornare ad essere completamente affidabili tenendo conto anche della componente somestesica.

Se mediante la attivazione di questa strategia il deficit viene superato, il malato non avrà più alcun motivo per percepire il dolore.

Se il sistema leso, per qualche motivo, non sarà in grado di rispondere alla sollecitazione attentiva causata dal dolore, questo andrà accentuandosi di intensità, estendendosi a segmenti corporei vicini, divenendo una risposta aspecifica per un numero sempre maggiore di movimenti e modificando la rappresentazione del movimento stesso. A questo punto il soggetto sarà costretto a fare ricorso al medico.

Tale ipotesi:

– può essere ritenuta per lo meno praticabile (cioè tale da essere messa alla prova attraverso l’esercizio) in quanto risulta correlabile con una serie di ricerche assai recenti, che mettono in evidenza sempre più frequentemente gli stretti rapporti tra dolore ed attenzione (Villemure e Bushnell, Buffington e coll., Ecclestone e Crombez).

– presenta un indiscutibile valore riabilitativo perché, in questa ottica, la modalità più fisiologica di incidere sulla sintomatologia dolorosa è di ristabilire la coerenza tra le diverse modalità informative, ripristinando la capacità di elaborare correttamente le informazioni provenienti dal corpo. Cosa che il riabilitatore può fare attraverso una esercitazione di tipo conoscitivo, utilizzando strumenti quali il linguaggio, l’attenzione, la memoria, l’immagine motoria, che fanno parte del suo sapere (ma non di quello del FT).

Il ruolo dell’esercizio.

Una ipotesi del genere, essendo suffragata da considerazioni riabilitative e da ricerche sperimentali, può permettere di passare alla impostazione della fase degli esercizi, che, ovviamente, non potranno essere circoscritti all’uso di mezzi fisici.

L’esercizio terapeutico conoscitivo nelle sindromi dolorose ha infatti come scopo proprio quello di guidare il soggetto, attraverso la attenzione coscientemente diretta verso il segmento corporeo sede della affezione, a recuperare la capacità di costruire informazioni attraverso il segmento sede di dolore.

Ulteriore scopo è quello di guidare il soggetto alla ri/costruzione di una rappresentazione corretta della azione attraverso la elaborazione di immagine motoria adeguata ( Moseley, Zernitz). E’ da ritenere infatti che vengano elaborate, da parte del soggetto, nuove rappresentazioni mentali delle quali faccia parte anche la sintomatologia dolorosa

Si provi a questo punto a riflettere sulla differenza tra quanto sostenuto dalle condotte di tipo fisioterapico e quanto proposto da questo tipo di ragionamento, ipotetico quanto si vuole (si sta infatti cercando di metterne alla prova la validità attraverso l’esercizio) e sulle modalità di intervento che ne conseguono.

Si tratta di due modi diversi di concepire l’approccio al paziente e la loro differenza non deriva certo da una idea stravagante della nostra Rubrica, ma dalla correlazione tra lo studio del riabilitatore in palestra e le ricerche del neuroscienziato, che uno dei due operatori ha posto in atto a differenza dell’altro.

 

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Postato il 16 gennaio 2021