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Il Mucchio selvaggio – “Scienze del recupero e discipline tecnico-amministrative” di Carlo Perfetti, già Direttore Scuola per Terapisti della Riabilitazione

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..Il Mucchio selvaggio

mucchi selvaggi erano le discariche incontrollate

in cui si scaricava di tutto: rifiuti urbani, rifiuti industriali,

scorie tossiche, rifiuti ospedalieri…”

(S. Vassalli)

Tratto da “Riabilitazione Oggi” – Anno XX – n.3 – Marzo 2003

Una delle ipotesi avanzate dai sostenitori della teoria cognitiva della riabilitazione, proponeva che l’esercizio terapeutico dovesse rappresentare una vera e propria esperienza per il malato, condotta sotto la guida del terapista e volta a determinare un processo di apprendimento al quale il processo di recupero era assimilato.

Tale presupposto aveva, come corrispettivo biologico, la plasticità del sistema nervoso centrale, che avrebbe dovuto in qualche modo essere guidata ed organizzata dal tipo di esperienza corrispondente all’esercizio. Si intende come plasticità, infatti, la capacità dei diversi tessuti di modificarsi di fronte alle diverse esperienze.

Gli studi sulla plasticità del sistema nervoso centrale, iniziati ufficialmente negli anni ‘60 da Chambers e i suoi collaboratori, passando attraverso le ricerche ottimistiche di Moore, Rosenzweig, Bennet, Greenough e di altri autori, condotte negli anni a cavallo tra i settanta e gli ottanta, hanno in realtà subìto, fino ai giorni nostri, alterne vicende. Fino a poco tempo fa, anche se nessuno poteva escludere la presenza di fenomeni plastici all’interno del cervello, ben pochi erano gli studiosi che ne sostenevano o per lo meno ne ipotizzavano la significatività sul piano pratico.

La situazione è moderatamente cambiata, rivelandosi ancor più interessante per il riabilitatore, dopo che studi condotti da Merzenich, Kaas agli inizi degli anni ottanta, hanno dimostrato, in maniera incontrovertibile, la presenza di fenomeni di questo tipo a livello delle aree sensitive primarie, verificandola anche in conseguenza di lesioni a distanza e che non coinvolgevano necessariamente il sistema nervoso centrale.

Queste ricerche rivestivano una rilevanza ancora maggiore per lo studioso del recupero, anche perché si riferivano a situazioni sperimentali che erano sovrapponibili a quanto accade in situazioni terapeutiche di pertinenza riabilitativa (artroprotesi, sostituzioni di ligamenti, amputazioni, lesioni a carico del sistema nervoso periferico).

La situazione degli studi sulla plasticità si è fatta ancor più interessante, per lo studioso del recupero, dopo i lavori di Recanzone, che ha dimostrato, verso la fine degli anni novanta, che la guida dei processi di plasticità è rappresentata dalla attenzione e dai processi cognitivi in genere.

Come è già stato osservato in un’altra occasione, sempre ne “Il Mucchio selvaggio”, i cultori dei modi tradizionali del procedere riabilitativo non hanno prestato notevole attenzione né agli studi sulla plasticità in genere, né a quelli che ne sostenevano lo stretto legame con i processi di tipo cognitivo; meno che mai si è poi ritenuto di dover dedicare discussioni programmate, convegni o congressi, alla possibile relazione tra plasticità del sistema nervoso e l’esercizio terapeutico.

In realtà non c’è frequentatore di convegni riabilitativi che non ricordi di aver percepito indifferenza, animosità, o più spesso insofferenza, nei confronti di chi sosteneva la possibilità per il sistema nervoso centrale di modificarsi di fronte all’esercizio.

Negli ultimi anni la situazione è ancora cambiata.

E’ stata infatti dimostrata la possibilità che, anche in età adulta, vengano prodotte nuove cellule neuronali, che potrebbero prendere il posto di cellule distrutte da lesioni.

E’ ormai riferito, persino dalle riviste di moda femminile, come questa azione possa essere svolta sia da cellule staminali, con capacità di trasformarsi in cellule di diversi tipi, sia da cellule progenitrici, cioè da elementi indifferenziati, che possono trasformarsi solamente in cellule di un determinata tipologia, ad esempio in neuroni.

Queste cellule potrebbero trovarsi situate in diverse aree del cervello, dove rappresenterebbero una specie di riserva cellulare, ed avrebbero la capacità di maturare per trasformarsi in cellule gliali, o anche in neuroni in grado di connettersi con altre cellule nervose.

La prima di queste aree scoperta è stata la zona sub ventricolare; sono state poi scoperte cellule dello stesso tipo a livello della circonvoluzione dell’ippocampo.

Questi elementi avrebbero la capacità generare cellule in grado di migrare dalle zone di origine per andare a prendere posto in diverse aree del sistema nervoso centrale.

Ma studi più recenti chiamano in causa, in maniera ancor più inequivocabile, il riabilitatore.

Lo scorso anno Arvidsson e collaboratori hanno infatti messo in evidenza, nel ratto, che una lesione ischemica, causata dalla occlusione di una arteria cerebrale, determinava un marcato aumento della produzione di queste cellule da parte della zona subventricolare.

Questi autori hanno dimostrato che le nuove cellule migravano verso le aree danneggiate del sistema nervoso centrale in conseguenza dell’ischemia e che successivamente si trasformavano in neuroni maturi.

“Lo stroke”, osservano gli autori, “ha indotto una differenziazione di nuovi neuroni verso il fenotipo della maggior parte dei neuroni distrutti dalla lesione” e concludono poi dicendo che “il cervello adulto ha la capacità di autoripararsi dopo lesioni che causano una estesa morte cellulare”.

Naturalmente, al di là dell’ottimismo di Arvidsson, questi studi devono essere confermati, ma allo stato attuale non rappresentano più solamente delle ipotesi.

E’ ritenuto per certo che, nel sistema nervoso centrale del soggetto adulto, avvengano notevoli fenomeni di neurogenesi, cioè di produzione di nuove cellule.

Problema non indifferente rimane il loro significato, anche se tanti autori ipotizzano un loro ruolo indiscutibile nella riparazione di tessuti lesionati.

Sono infatti già state oggetto di pubblicazione, una serie di ricerche volte ad identificare quali possibilità concrete ci siano per rendere più efficace l’azione di queste cellule nel recupero di lesioni a carico del sistema nervoso centrale.

Fino ad ora sono state proposte ipotesi di tipo farmacologico (ad esempio ngf, condroitinasi, anticorpi antiNOGO) accanto ad ipotesi di tipo biologico, consistenti soprattutto nell’inserimento all’interno del cervello leso di cellule di provenienza esogena (trapianti).

All’interno di questo scenario di ricerca, per certi versi nuovo, sarebbe forse interessante sentire anche la presa di posizione di qualche addetto allo studio dei processi di recupero.

Le recenti ricerche hanno evidenziato infatti una situazione biologica che potrebbe rivestire, e che già da ora sicuramente riveste, un interesse notevole per chi si occupi di recupero: si tratta, infatti, della dimostrazione della presenza di un patrimonio cellulare indifferenziato che potrebbe, il condizionale è d’obbligo, essere impiegato dal cervello per ripristinare, almeno in parte, quelle funzioni alterate dalle lesioni, il cui recupero è affidato specificamente al suo lavoro.

Il riabilitatore non può non interrogarsi su quale potrebbe essere il ruolo dell’esercizio terapeutico all’interno di una situazione del genere.

Così come non può non domandarsi come mai, sino ad ora, il contributo di queste cellule indifferenziate al recupero sia stato almeno apparentemente trascurabile.

O cercare per lo meno di comprendere se questo modesto effetto sia dovuto alla estensione delle lesioni, oppure se dipende dalla natura delle strategie da lui poste in atto ai fini del recupero.

Non può, lo studioso del recupero, non domandarsi se la maggior parte delle stimolazioni poste abitualmente in atto (forze meccaniche, stiramenti, stimolazioni riflesse di varia natura) rappresenti quanto di più significativo si possa elaborare nei confronti della maturazione di queste cellule indifferenziate, e che possa davvero essere tale da guidarle ad assumere un ruolo funzionale ben definito all’interno delle strutture neurologiche nelle quali vanno a confluire.

Una ipotesi non irragionevole, potrebbe essere che le cellule immature siano in grado di migrare in prossimità del focolaio ischemico e di andare incontro a fenomeni biologici di maturazione e che l’esercizio terapeutico/esperienza, se programmato correttamente nei confronti delle funzioni dell’area lesa, potrebbe agire facilitando e guidando la formazione di nuove connessioni tra la cellula nuova e le cellule circostanti.

Questa possibilità renderebbe necessaria la collaborazione del riabilitatore con il neurofisiologo e con il neuropsicologo, che potrebbero metterlo in condizione di elaborare ipotesi sufficientemente precise sul significato funzionale delle aree lese. In questo modo l’esercizio potrebbe essere programmato proprio in relazione ai compiti ed alle funzioni di queste.

Un intervento così programmato, potrebbe tener conto anche dei possibili interventi di trapianto e di tipo farmacologico.

Un progetto di questo genere richiede indubbiamente impegno e fatica di studio senz’altro maggiori di quanto non sia richiesto dalla “normale” attività riabilitativa, costellata attualmente di budget, di EBM, di tempi di attesa, di FIM, di DRG, di linee guida e di costi-ricavi di vario genere, ma potrebbe rappresentare un modo, senza alcun dubbio valido, per collocare la riabilitazione tra le scienze del recupero, anziché tra le discipline tecnico-amministrative.

 

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Postato il 16 gennaio 2021