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Un cambio di paradigma sta attraversando tutte le discipline riabilitative incentrate sulla patologia cronica, sostenuto dalla necessità sia di rapidità di risposta in fase attiva, che di efficacia e accurata gestione delle risorse sul lungo periodo, ovvero durante l’arco della vita.
Lo stesso è richiesto nella gestione del deficit linfatico cronico.
Il linfedema è un sintomo che si può manifestare in seguito a varie patologie e disfunzioni e quando il deficit viene valutato come cronico, allora la presa in carico riabilitativa deve uscire dalla logica delle dieci sedute e accompagnare la persona nella gestione durante l’arco della vita.
Imparare a conoscere e gestire il linfedema, rende la persona abile e confidente nel management di una caratteristica che la accompagnerà per la vita, con lo stesso impegno necessario a chi ha la lombalgia cronica, l’ipertensione o il diabete.
Come molte altre patologie croniche, il linfedema può avere fasi di stabilità, in cui l’equilibrio è alterato ma mantenuto, alternate a fasi di riacutizzazione, in cui la quantità di fluido in entrata nell’interstizio è notevolmente maggiore rispetto a quella del liquido ricaptato dal sistema linfatico.
L’obiettivo a cui mirare è il coordinamento di tutte le risorse disponibili e la creazione di un percorso soppesato in base alle necessità del paziente, senza abbandonarlo o lasciarlo in attesa per periodi tanto lunghi da compromettere la velocità e la possibilità di recupero.
Per questo, sarà fondamentale un supporto sanitario celere ed efficiente durante le fasi acute, mentre nelle fasi di stabilità sarà necessaria una routine di mantenimento auto-gestita.
La persona con deficit linfatico è la prima a dover essere addestrata a riconoscere le variazioni, in modo da distinguere quelle fisiologiche (gestibili con automassaggio, autobendaggio ed esercizio terapeutico), da infiammazioni e peggioramenti che necessitano di sorveglianza medica.
I parametri fisici che dobbiamo educare a controllare sono: il volume, la consistenza, la temperatura e il colore del segmento interessato da linfedema.
Le variazioni di volume possono essere agevolmente misurate e tenute sotto osservazione, semplicemente controllando e misurando la circonferenza dell’arto. È necessario prestare attenzione ad effettuare tale operazione sempre nel medesimo punto, assicurandosi che il metro sia perpendicolare al centro della circonferenza e non obliquo (una piccola inclinazione può aggiungere un errore notevole alla misura).
La consistenza può essere testata con il “pinch test” e/o con il “segno della fovea”.
Il “pinch test” consiste nel tentativo di sollevare la pelle con un gesto del pollice verso l’indice, come un “pizzicotto”: più lo spazio sottocutaneo è ricco di edema più sarà difficile sollevare la pelle e avvicinare le due dita.
Il “segno della fovea”, invece, consiste nell’esercitare sulla pelle una pressione perpendicolare, con un polpastrello, per 20 secondi. Una volta terminata la fase di pressione, la presenza di un avvallamento nel sito, indica che i tessuti sottostanti sono imbibiti di liquido. Anche la tempistica di risoluzione del solco, può essere un riscontro sulla fluidità/fibrosità dell’edema.
Questi due test non sono stati standardizzati o validati, ma la facilità di esecuzione e il confronto dei risultati riguardanti un medesimo soggetto, li rendono fonte di informazioni utili all’auto-gestione e auto-monitoraggio dell’edema.
Per quanto riguarda il controllo della temperatura, diventa difficile e costoso, per la persona, dotarsi di strumenti che possano oggettivarne il valore con una precisione affidabile, come una termocamera. Per questo motivo, la soluzione più accessibile è chiedere alla persona di affidarsi alla sensibilità dei propri termocettori e notare variazioni sensibili.
Variazioni importanti e repentine di volume, temperatura, colore e/o presenza di gocce di fluido che fuoriesce dal derma, sono segni che richiedono un’immediata attivazione della sorveglianza medica.
L’appropriatezza della presa in carico e dell’eventuale gestione farmacologica delle fasi acute, è fondamentale per limitare le sequele e favorire un recupero in tempi contenuti.
La caratteristica principale del sistema linfatico, è quella di interagire localmente e sistemicamente con tutti gli organi e i tessuti limitrofi e non, con un importante compito di raccolta del fluido interstiziale e dei prodotti di scarto, con relativa funzione immunitaria.
Per questo, un rallentamento nella sua funzione, oltre a dare un disagio a causa della sensazione di gonfiore, può indebolire la funzionalità su più livelli.
Lo scopo riabilitativo è quello di aiutare il sistema nella gestione dei fluidi interstiziali, portando il carico in surplus nelle zone di maggiore funzionalità e di ridurre il più possibile la filtrazione dal microcircolo, in modo da stimolare la funzione delle zone deficitarie con carichi progressivi.
In fase di terapia intensiva, il progetto riabilitativo linfatico può includere diversi elementi:
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Bendaggio multi-componente e multi-strato
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Esercizio terapeutico
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Terapia manuale e drenaggio manuale
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Cura della pelle
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Tutore compressivo
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Addestramento all’autogestione
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Terapia compressiva intermittente meccanica
Le evidenze e le linee guida ci portano ad escludere le monoterapie, perchè incomplete e non efficaci, ma la scelta tra gli strumenti riabilitativi deve essere proporzionata alla necessità clinica del paziente.
Una volta raggiunta la miglior condizione clinica possibile, è fondamentale procedere all’educazione della persona alla sorveglianza e al management della fase di mantenimento, fornendo gli strumenti più adeguati al caso.
Sarà importante fornire un appropriato strumento di applicazione graduale di pressione, che può essere uno o più tra: tutore elastico compressivo, bendaggio multistrato e multicomponente, tutore regolabile con velcro o pressoterapia.
La collaborazione attiva della persona è imprescindibile per gestire il deficit sul lungo periodo e dosare l’intervento terapeutico.
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Postato il 10 febbraio 2020