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Matite rosse, matite blu….e un buon Natale rispedito al mittente (di Romualdo Carini, Fisioterapista e Giornalista Pubblicista e Gianni Melotti Fisioterapista già Giornalista Pubblicista)

E’ possibile prendere visione sul sito dell’ANF (ma anche in calce a questo articolo), Associazione Nazionale Fisiatri, Associazione a carattere sindacale, di un “singolare” articolo (forse sarebbe meglio dire “intemerata”), a firma di una Fisiatra di tale Associazione, dal titolo “e…..buon Natale a tutti”, che propone una incontestabile (naturalmente a suo giudizio) difesa della “centralità” del “Medico” (che nessuno peraltro mette in dubbio), per quanto riguarda individuare e diagnosticare la malattia, prescrivere la cura e somministrare i rimedi”, ma che poi scivola nel “pro domo….propria”, quando il “Medico” diventa il “Medico Fisiatra” e la suddetta centralità riguarda il “Progetto Riabilitativo Individuale”.

Dopo un “grintoso” incipit (che non promette nulla di buono…), vengono esposte le ragioni che giustificherebbero la “centralità” del Medico (in particolare come detto del Medico Fisiatra), con riferimento all’art. 348 del Codice Penale e si spiega come deve essere correttamente interpretato il termine “Dottore” da parte della signora Gianna.

Si passa poi a chiarire come qualsiasi prestazione sanitaria, possa avvenire solo se prescritta e autorizzata da un Medico, SOPRATTUTTO quelle del Fisioterapista, che devono essere prescritte ed autorizzate appunto dal Medico Fisiatra, “che è per definizione il Medico Specialista delle disabilità, depositario della responsabilità di riabilitazione del proprio assistito”.

A seguire una sfilza di Sentenze della Cassazione, riguardanti l’esercizio dell’agopuntura, della chiropratica, la prescrizione di farmaci anche da banco, l’esercizio delle “arti ausiliarie” e SOPRATTUTTO le prestazioni del Fisioterapista; Sentenze che, a suo dire, LEGITTIMEREBBERO (legittimare = nel linguaggio giuridico riconoscere l’idoneità di qualcuno a un determinato atto o comportamento) la centralità del Medico e SOPRATTUTTO quella del Medico Fisiatra. Prendiamo in considerazione, con queste note, stralci dell’articolo riguardanti, ovviamente, soltanto i SOPRATTUTTO citati.

Come?

Nell’ormai lontano 1984, pubblicai, su “Riabilitazione Oggi”, storico periodico di settore di cui sono stato Direttore Responsabile per 30 anni, un provocatorio articolo del Prof. Boccardi, Fisiatra, uno dei Padri Fondatori della Medicina Riabilitativa Italiana (è stato anche il mio Professore alla Scuola per Terapisti della Riabilitazione), articolo dal significativo titolo “La preparazione scientifica e tecnica dei riabilitatori”.

A proposito delle “metodiche”, che tanto andavano di moda a quell’epoca, così scriveva Boccardi: “….è per questo che distribuiamo volentieri ai nostri allievi pagine estratte dai libri che descrivono le metodiche (tanto meglio se scritti dai proponenti), perché segnino con la matita rossa gli errori e con la matita blu le (molte) cose che non vengono capite. E’ per questo motivo che siamo sicuri che la loro preparazione è una preparazione seria: molto di più che se perdessero tempo ad imparare uno dopo l’altro, in un ordine di cui sarebbe difficile spiegare la logica “il” Bobath, “il” Kabat, “il” Vojta, “il” Doman”. E, sparando ad alzo zero, fece fuori Mézières, Doman, Vojta, Kabat, Bienfait, ferì, ma non gravemente, il giovane Perfetti, risparmiò, perché probabilmente voleva conoscerlo meglio, Bobath.

Sempre Boccardi diceva che porre al centro la figura del fisiatra è, oggi (1984), essenziale, perché da una parte esso deve formare I TERAPISTI, VERO CARDINE DELLA RIABILITAZIONE, e dall’altra deve ovviare alle carenze, in questo campo, dei medici di base e degli specialisti, infine la mancanza di un linguaggio comune rende indispensabile una figura di raccordo, ma “ TRA VENTI O TRENTA ANNI” – affermava con buona dose di ironia – “QUANDO DA UN LATO TUTTI I MEDICI SARANNO RIABILITATORI E TUTTI I TERAPISTI BRAVISSIMI, LA FIGURA DEL FISIATRA DOVRA’ SCOMPARIRE. IO ALLORA NON CI SARO’ PIU’“.

Tornando, detto questo, al nostro articolo, ecco il “grintoso” incipit accennato: C’è un po’ di confusione nell’aria…. ma questa c’è già da diversi anni. Ultimamente però vediamo anche molta arroganza, molta saccenza e, purtroppo, molta ignoranza. Proviamo a fare un po’ di chiarezza e per fare ciò dobbiamo fissare alcuni punti fermi”. Appunto! Siamo anche noi stanchi di tanta arroganza, saccenza e cronica ignoranza.

Medico e Dottore nell’art. 348 del Codice Penale…..

L’ Art. 348 del codice penale sancisce che: «Nessuna attività diagnostica o prescrittiva può essere fatta da chi non è abilitato all’esercizio della professione medica, essendo irrilevante che siano seguiti i principi della medicina non convenzionale o della medicina tradizionale. Individuare e diagnosticare la malattia prescrivere la cura e somministrare i rimedi è diritto esclusivo del Medico, così come per la prescrizione di cure omeopatiche, la somministrazione della mesoterapia e l’esercizio dell’agopuntura è richiesta l’abilitazione all’esercizio della professione medica e l’iscrizione all’Ordine professionale”. Cerchiamo di notare come la legge utilizzi il termine “Medico” e non genericamente “Dottore”, proprio perché il ”Dottore” è anche il Commercialista, l’Avvocato o il Biologo. Dal 2010 la qualifica di Dottore (Dott.) spetta anche ai laureati che abbiano conseguito una laurea di durata triennale o un diploma universitario della stessa durata (Legge n. 240/2010 art. 17 comma 2 Riforma Gelmini).

Che dire? Riguardo l’art. 348 del Codice Penale, di cui al Regio Decreto 19 ottobre 1930, n. 1398, corre l’obbligo di contraddire quanto affermato, perché non ci risulta sia stato scritto solo per il medico, ma per chiunque abusivamente eserciti una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato.

Infatti, l’art. 348 del Codice Penale (Esercizio abusivo di una professione), così recitava nella sua versione originaria, contenuta nel Regio Decreto citato: “Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da lire mille a cinquemila”.

Questo articolo è stato riscritto dall’articolo 12 della legge 3/2018 e nella riscrittura si fa sì riferimento espressamente anche alle Professioni Sanitarie tutte, Medico compreso (causa il loro evidente rischio di “esercizio abusivo”), perché, piaccia o no, nel nostro ordinamento esistono solo le Professioni Sanitarie e le “arti ausiliarie delle professioni sanitarie”.

L’interpretazione che ne viene proposta, se non faziosa, è di certo “creativa” (eufemismo), stante il fatto che in nessuna parte viene utilizzato il termine “Medico”, né tantomeno il termine “Dottore”.

Non si ritiene debba esserci nulla in contrario, al fatto che chiunque consegua una Laurea in Italia possa definirsi Dottore, ma, se proprio è ritenuto qualificante mettere i puntini sulle “i“, si applichi il comma 7 dell’art. 13 del Decreto del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca n.270/2004 e ci si faccia chiamare “Dottore Magistrale”. Infatti il comma 7 in oggetto, recita “La qualifica di Dottore Magistrale compete, altresì, a coloro i quali hanno conseguito la laurea secondo gli ordinamenti didattici previgenti al Decreto Ministeriale 3 novembre 1999, n. 509”. Così nessuno va in confusione e le apparenze sono salve.

“Approfittare” e….”Ingannare”….?

..Ma purtroppo la semantica di questo titolo in ambito sanitario determina non poca confusione tra i “non addetti ai lavori”. La Signora Gianna, infatti, sa da sempre che il “dottore” è “il Dottore”, cioè il Medico cui lei si rivolge per fare i suoi esami e per chiedere le sue ricette; al massimo il Dottore può essere quel Farmacista, da cui ogni tanto si fa consigliare uno sciroppo per la tosse. Cosa caspita ne sa lei che oggi il Dottore è anche il tecnico di radiologia che le ha fatto la MOC la scorsa settimana o l’infermiere del reparto dove era ricoverata dopo quell’intervento all’anca che si era rotta cadendo, o il fisioterapista con cui ha fatto la riabilitazione …..??? E’ facile comprendere come basti veramente poco per approfittare di questo errore semantico per “ingannare” la Signora Gianna e cadere più o meno inconsciamente in ciò che viene definito “abuso di professione (nello specifico) medica”.

“Approfittare”? “Ingannare”? Ma se si è a conoscenza di reati, ci si rivolge alla Magistratura; si evitino inutili illazioni, insinuazioni e sospetti e si lasci in pace la Signora Gianna, che non è di certo stupida.

La prescrizione del “medico fisiatra”…..

Se siamo d’accordo tutti che l’erogazione di una prestazione sanitaria debba essere conseguenza di una valutazione clinica, cui segue una diagnosi e, conseguentemente, una prescrizione, e se siamo d’accordo (del resto la legge lo impone) che l’unica figura professionale che può effettuare una diagnosi ed una prescrizione sia il Medico, allora non vedo dove sia la difficoltà di ammettere che la prestazione eseguita dal fisioterapista necessita a monte di una prescrizione da parte del Medico Fisiatra…..

Ma quale Legge stabilisce la LEGITTIMAZIONE (legittimazione = vedere sopra) del “Medico Fisiatra” per quanto asserito? La Legge istitutiva del Profilo Professionale del Fisioterapista (D.M. 741/1994), stabilisce, al punto 2 dell’art. 1, che le prestazioni eseguite dal Fisioterapista avvengono “In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico…”…“…in riferimento..” e non “su” e si parla di un “medico”, non certo di “medico fisiatra” e solo per il Fisioterapista dipendente, non in libera professione.

“Per definizione….”?

….Medico Fisiatra, che è per definizione il Medico Specialista delle disabilità, depositario della responsabilità di riabilitazione del proprio assistito….”

Il termine DEFINIZIONE non è sinonimo né equivale a LEGITTIMAZIONE. Dove sta scritta. come detto sopra, questa legittimazione? In quale Legge? E’ necessario farsene una ragione. “Nel nostro ordinamento giuridico, non si riconosce alcuna centralità del fisiatra nel processo riabilitativo, e neanche all’interno dello stesso mondo medico. Questo perché, nel nostro ordinamento, sono estremamente rari i casi di riconoscimento esplicito di “atto medico specialistico”. Si rinvengono in alcuni settori molto particolari, quali la radiologia, l’anestesia (anche se non tutta), la medicina del lavoro. La Riabilitazione non è un’area medico-specialistica da un punto di vista giuridico e di conseguenza l’attività prescrittiva può essere posta in essere da qualunque medico”. (Luca Benci, Giurista).

“Ciascun sanitario….una sorta di garanzia….?”

.Non dimentichiamo che nell’ambito del lavoro in équipe, dal punto di vista Medico Legale ciascun sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle mansioni specificamente ed effettivamente svolte, ma deve costituire anche una sorta di garanzia per la condotta degli altri componenti e porre quindi rimedio agli eventuali errori altrui, purché siano evidenti per un professionista medio e non settoriali di una specifica disciplina estranea alle sue cognizioni.

Non vorremmo aver capito male, perché la responsabilità è individuale e ogni professionista risponde dei propri errori causativi di danno. Il quadro normativo dell’attività del Fisioterapista è un quadro di forte autonomia, come lo è anche quello delle altre professioni sanitarie non mediche della riabilitazione, che dovrebbero subire, oltre alla “centralità”, anche la “garanzia” del fisiatra nella sua “Squadra”? Tale quadro non pone il Fisioterapista alle dipendenze di alcuno, né alla verifica o al controllo di altri professionisti. E’ un quadro che sposa l’attività tra pari e disegna una organizzazione del lavoro di équipe, con i pariordinati a confrontarsi tra di loro.

Anche il Consiglio di Stato con Sentenza n. 111 del 2021, confermando la sentenza delTAR Lazio n. 1704 del 2012, relativa al ricorso presentato da SIMFER e SIMMFIR, contro il Decreto del Ministero della Salute del 16 dicembre 2010 sulla possibilità di erogazione di prestazioni del Fisioterapista nelle farmacie, ha sancito che i fisiatri “…Contestano all’impugnato decreto la violazione di asseriti diritti dello specialista, ma non indicano le norme che detto diritto avrebbero consacrato, per la semplice ragione che non esistono. Non esiste infatti una norma che imponga al Fisioterapista, allorché eroga prestazioni rientranti nella propria competenza, di agire alla presenza o quantomeno sotto il controllo dello specialista”.

“Velleità”…di svolgere attività da Fisioterapista….

  • Cass. pen. n. 49116/2003

In tema di reato di abusivo esercizio di una professione, di cui all’art. 348 c.p., l’iscrizione all’albo dei medici abilita il medico medico chirurgo allo svolgimento non solo delle attività professionali sanitarie principali, ma anche di quelle ausiliarie per le quali non è richiesto dalla legge il possesso di un apposito diploma o specializzazione (come ad. es. per l’odontoiatria, il radiologo o l’anestesista). Ne consegue che non incorre nel reato di cui all’art. 348 c.p. il medico chirurgo, abilitato all’esercizio della professione, che svolga attività, esclusiva o connessa, di fisioterapista”. Quindi se un Dottore in Medicina e Chirurgia avesse velleità di svolgere attività da Fisioterapista per motivi che non ci riguardano affatto, avrebbe la facoltà ed i titoli per rivestire questo ruolo.

Oggi quella del Fisioterapista non è una “attività ausiliaria”, ma una “Professione Sanitaria”. Le “professioni sanitarie ausiliarie” non esistono più da 24 anni (art. 1 Legge 42/1999). Sarebbe ora di farsene una ragione. Qui si ignora, o, peggio, si omette di citare, la Sentenza della Cassazione del 13 marzo 2015 n. 5080, che afferma che la “laurea in medicina consente l’espletamento di attività ausiliarie ma non anche di attività, quale la terapia riabilitativa, che non hanno tale carattere ed il cui svolgimento postula uno specifico diploma universitario”, ribaltando la Sentenza della Cassazione 49116/2003 citata. Quindi se un Dottore in Medicina e Chirurgia avesse velleità (= ambizione, aspirazione,volontà, voglia, mania, capriccio, bizzarria, ghiribizzo, sfizio……”prerogative” del “Caposquadra”?) di svolgere attività di Fisioterapista, commetterebbe un abuso professionale, art. 348 Codice Penale, così come modificato dall’art. 12 della Legge 3/2018.

Conclusioni

In conclusione occorre prendere atto che oggi l’attività del Fisioterapista spazia in vari campi e specialità mediche diversissime tra loro, per cui è più che comprensibile che si preferisca un rapporto diretto con i vari Specialisti che hanno in cura il paziente. Non sempre il fisiatra apporta un valore aggiunto e se non riuscirà a reinventarsi in qualcosa di spendibile rischierà la marginalità.

Sarebbe ad esempio interessante conoscere il motivo per cui la Riabilitazione Polmonare, si sia allontanata dalle competenze fisiatriche, tentando di diventare una disciplina autonoma, sviluppando, per giunta, metodiche proprie, che hanno ottenuto il riconoscimento della massima evidenza scientifica.

Nella prefazione “Unicuique suum” (“Ad ognuno il suo”, stesso logo dell’Osservatore Romano!) al testo di Nicola Ambrosino sulla “Riabilitazione nelle malattie respiratorie”, si può leggere che questa può vantare: A) Test di valutazione specifici per la riabilitazione respiratoria differenti da quelli inerenti altri tipi di riabilitazione e da quelli specifici della pneumologia. B) Programmi terapeutici specifici. C) Informazioni fisiopatologiche. Queste tre condizioni ci spingono ad osservare che la riabilitazione respiratoria, attualmente, ha dignità di Disciplina Scientifica Autonoma. Essa infatti possiede strumenti diagnostici e terapeutici propri ed ha una “controscienza”, una scienza cioè con cui interagire, scienza che viene individuata nella “Fisiopatologia respiratoria”.

A chi giova tirare il freno e impedire che questo accada anche per altre discipline medico-riabilitative? Ai pazienti?

e……….buon Anno a tutti

ALLEGATO

“e……..buon Natale a tutti” (originale)

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