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REUMATOLOGIA – Prevenzione delle cadute in pazienti con fratture da osteoporosi: approccio riabilitativo (di Tiziana Nava, Dottore in Fisioterapia)

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TIZIANA NAVA – Dottore in Fisioterapia – Docente Universitario
PAST Liaison office Italian European League Against Rheumatism EULAR

 

Introduzione

L’osteoporosi è caratterizzata da una riduzione della massa ossea accompagnata da rarefazione delle trabecole dell’osso spugnoso e da assottigliamento della corticale. Queste alterazioni comportano un aumentato rischio di fratture.
Esiste una stretta relazione fra l’osteoporosi e il rischio di frattura.
Risultano più esposte al pericolo le donne di età superiore ai 60 anni; la frattura più frequente è quella a livello vertebrale, seguita da quella del femore e da quella del radio; si riscontra una familiarità soprattutto per quanto concerne la frattura dell’anca; uno stile di vita sedentario, associato a dismorfismi posturali, è alla base della perdita di massa muscolare, definita nell’anziano sarcopenia, ed è motivo di possibilità di cadute; un altro elemento importante da considerare sono le malattie pregresse (scoliosi, artrosi d’anca, patologia degenerativa della cuffia dei rotatori).
In generale si osserva che la presenza di una frattura può preludere ad altri episodi analoghi; ad esempio, la presenza di fratture vertebrali non solo è un fattore prognostico negativo per la comparsa di ulteriori fratture vertebrali, ma determina anche un maggior rischio di incorrere in una frattura dell’anca.
Per quanto riguarda la frattura di femore, il 98% dei pazienti riferisce di aver subìto una caduta, ed il 76% riporta un impatto diretto laterale sulla regione trocanterica; per questa ragione si consiglia, come prevenzione nelle persone anziane, di porre ausili appositi, definiti protettori delle anche, constituiti da imbottiture poste in prossimità dei processi trocanterici all’interno della biancheria intima.

Progetto riabilitativo

Il progetto si sviluppa in varie fasi:
1. controllo del dolore;
2. esercizi finalizzati al miglioramento dello stimolo osteogenico e funzionale (ipocinesia, ipostenia) ed esercizi antalgici;
3. correzione della postura, alla mobilità, alla deambulazione, all’equilibrio e alla sicurezza durante i trasferimenti;
4. programma per migliorare e per prevenire le cadute.

Metodologia terapeutica

La strategia metodologica si differenzia in base all’intensità del dolore.
Un altro dato importante, che non va sottovalutato, è la disponibilità della persona ad intraprendere un percorso riabilitativo spesso faticoso, sconosciuto, con obiettivi di difficile comprensione; la scelta di protocolli riabilitativi deve essere personalizzata e vedere sempre al centro la persona, senza la cui collaborazione le possibilità di successo sono scarse.

Obiettivi del programma riabilitativo

– Ridurre il dolore.
– Potenziare la muscolatura estensoria del rachide.
– Prevenire e/o ridurre le retrazioni muscolo-tendinee.
– Ridurre le limitazioni articolari.
– Potenziare la respirazione.
– Migliorare le reazioni di equilibrio.
– Prevenire ulteriori fratture.
– Controllo posturale.
– Correggere gli schemi motori errati e/o crearne di corretti o alternativi.
– Educare a corrette norme igieniche di vita.

Ruolo del dolore

Nelle fratture vertebrali il dolore ha localizzazione in genere mal definita e può essere riferito ad aree anche distanti dall’effettiva sede di lesione, questo fa sì che la persona adotti posizioni antalgiche al fine di alleviare il dolore e poter compiere la gestualità tipica del quotidiano.

Intervento riabilitativo

La letteratura specifica e l’esperienza suggeriscono di articolare l’intervento in diversi momenti, che comprendono:
– tecniche miorilassanti;
– tecniche per il recupero articolare e muscolare;
– esercizi che vanno acquisiti con il fisioterapista ed eseguiti periodicamente a casa, in quanto è stato dimostrato che tale prassi terapeutica ha un’azione antalgica nei soggetti affetti da osteoporosi e migliora il benessere psicologico;
– esercizi di stretching, sia settoriali che globali attivi, sono utili sia per l’incremento della massa ossea, sia per ottenere un allungamento di alcune catene muscolari che dal test di valutazione risultano accorciate, contribuendo a creare tensioni eccessive in altri distretti corporei; il tutto deve avvenire in modo fisiologicamente compatibile con le condizioni della persona;
– esercizi per la stabilizzazione vertebrale intersegmentaria e globale;
– esercizi finalizzati a costruire un apparato neuromuscolare adeguato per proteggere la colonna vertebrale da eventuali danni prodotti da eccessive sollecitazioni meccaniche quotidiane, ad esempio il mantenere posizioni troppo a lungo o compiere movimenti ripetuti sempre nelle stesse direzioni;
– esercizi per l’equilibrio grazie all’uso di apposite tavolette, in quanto la postura flessa, che spesso si sviluppa nelle persone anziane, sposta il baricentro più vicino al loro limite di stabilità;
– Bone School (scuola dell’osso), che si ispira al programma della Back School con alcune modifiche. Ideatore della Back School è A. White, che negli ultimi 20 anni ha diffuso in tutto il mondo un programma di prevenzione e trattamento delle algie vertebrali. Le esperienze di Back School sono, attualmente, moltissime nel mondo e hanno come obiettivo la finalità educativo-preventiva, l’esercitazione di gruppo (proseguita anche a domicilio), il controllo periodico dei pazienti e la ricerca di una partecipazione attiva degli stessi alla gestione della propria patologia;
– esercizi rivolti al miglioramento della deambulazione, dell’equilibrio, del cammino veloce, della coordinazione, della resistenza e della forza a trasportare pesi. Questi esercizi sono fondamentali e diventano parte di un intervento diversificato per rivolgersi a tutti i fattori di rischio delle cadute;
– rieducazione posturale; la metodica interviene nel ripristinare un equilibrio a livello delle catene muscolari e sui meccanismi dell’equilibrio e della stabilità;
– esercizi ergonomici, utili per acquisire le posizioni corrette frequentemente adottate durante l’attività quotidiana, per eseguire in modo funzionale movimenti ripetuti, che spesso producono sovraccarichi dolorosi sulle strutture della colonna vertebrale. E’ indispensabile eseguire questi esercizi tutti i giorni e, se necessario, più volte al giorno: il paziente deve essere messo nelle condizioni di effettuare consapevolmente la scelta più adeguata dell’esercizio in relazione alla localizzazione, all’intensità e alla prevenzione del dolore.

Programma riabilitativo

Il programma riabilitativo nella prevenzione delle fratture vertebrali prevede obiettivi articolati, che vanno dall’informazione all’educazione del paziente.
Il ruolo della fisioterapia comprende entrambe le fasi, insistendo in particolare sulla funzione fondamentale dell’igiene posturale.
Informazione ed educazione non riguardano soltanto la fase preventiva dell’osteoporosi, ma risultano necessarie in tutti gli stadi della malattia, opportunamente modulate in relazione alla gravità dello stato.

Obiettivi nella prevenzione delle fratture vertebrali

Di fronte ad un quadro clinico così complesso, anche per le numerose variabili connesse, gli obiettivi nella prevenzione delle fratture vertebrali devono essere opportunamente articolati: prioritario, dopo la corretta ed esauriente informazione, è l’obiettivo di riduzione del rischio di cadute, ottenuto attraverso l’educazione posturale e gestuale, mirata all’eliminazione di comportamenti incongrui. Perché il programma di prevenzione sia veramente efficace, esso deve essere personalizzato e frutto di un’attenta analisi e valutazione del singolo caso.
A volte bastano anche semplici accorgimenti da usare nella quotidianità: raccomandare ad esempio di non sollevare pesi da terra senza flettere le ginocchia, mantenere le braccia aderenti al torace quando si trasporta un peso, non effettuare movimenti di rotazione del tronco quando si trasporta un peso, camminare senza flettere il corpo in avanti.

Indicazioni alla prevenzione delle fratture vertebrali

Uno studio di Myers valuta il rischio di frattura vertebrale (L2) in funzione del tipo di attività e della BMD.
Da questo studio risulta evidente come una serie di attività effettuate in modo non appropriato aumentino considerevolmente il rischio di frattura a livello della seconda vertebra lombare.
Si ripropongono di seguito alcuni dati interessanti:
• il carico calcolato in percentuale al peso corporeo in stazione eretta è pari al 41%, contro il 65% nell’identica posizione con tronco flesso a 30°;
• trasportare un peso di 8 Kg. mantenuto vicino al corpo o a braccia estese, in percentuale comporta un aumento del carico del peso corporeo da 74 a 230;
• trasportare un peso di 18 Kg. con il tronco flesso di 30° e con le braccia estese;
• il sollevamento di un peso di 15 Kg dal pavimento senza flettere braccia e ginocchia porta il carico del peso corporeo a 319 Kg.

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